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变异型心绞痛研究进展
作者:曾学寨[1] 刘德平[1] 
单位:卫生部北京医院[1]  
文章号:W096279  
2014-1-18 11:20:47    
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    变异型心绞痛(variant angina,VA),也称血管痉挛性心绞痛(vasospastic angina,VSA),其本质是冠状动脉痉挛(coronary artery spasm,CAS)。1959年,Prinzmetal描述一种与普通心绞痛显著不同的心绞痛,其在静息状态下发作且不能由运动诱发,发作时心电图ST段抬高,但长期以来这种心绞痛并未引起临床重视。

    变异型心绞痛(variant angina,VA),也称血管痉挛性心绞痛(vasospastic angina,VSA),其本质是冠状动脉痉挛(coronary artery spasm,CAS)。1959年,Prinzmetal描述一种与普通心绞痛显著不同的心绞痛,其在静息状态下发作且不能由运动诱发,发作时心电图ST段抬高,但长期以来这种心绞痛并未引起临床重视。随着冠状动脉造影的广泛应用,在20世纪70年代,几个不同的中心陆续报道了在冠状动脉造影的过程中发生CAS导致VA发作的病例。此后,随着动态心电图的广泛应用,VA的报道越来越多,尤其是在日本[1]

1 VA的发生机制

    冠状动脉可以通过不同的机制收缩和舒张调节冠状动脉的血流,因此,冠状动脉的收缩是一种正常现象,并不一定具有病理意义。但在某些情况下,如果冠状动脉收缩过强,则可导致VA发作。VA的主要发病机制是由于CAS导致冠状动脉完全或几乎完全闭塞产生的透壁性或非透壁性缺血。CAS主要发生在心外膜冠状动脉,也可以发生在微小动脉,不一定伴有心肌耗氧增加。 据资料报道,VA患者中有10%15%冠状动脉正常,这些病例中,右冠状动脉痉挛更常见。大多数CAS伴有不同程度的动脉硬化,呈高度狭窄的占70%80%,呈临界狭窄的占10%15%,如血管痉挛发生在有动脉硬化的血管上,则往往局限于狭窄的部位。

    在不同的疾病状态和不同的患者,CAS的程度有显著差别。一部分患者,CAS非常轻微,在静息状态下不会发生心绞痛,但是,冠状动脉张力的增加会显著降低运动时心绞痛发作的阈值。在另外一些情况下,CAS非常严重,即使在冠状动脉无明显狭窄的情况下,也能诱发静息心绞痛的发作,此时,CAS导致冠状动脉完全或几乎完全闭塞或导致弥漫性冠状动脉收缩。有些研究者特别强调冠状动脉收缩(constriction)和冠状动脉完全闭塞是不同的,CAS(spasm)特指后面的一种情况。但是,冠状动脉收缩增强可导致不同程度的心肌缺血,即使同一个患者在不同的时间也可能出现不同程度的冠状动脉收缩。因此,冠状动脉收缩与冠状动脉完全闭塞之间并无本质的区别,二者之间的区分是人为的。冠状动脉张力增加通常累及整个冠状动脉系统,尽管不同的冠状动脉节段的收缩可能存在差别,但在某些患者可导致冠状动脉的完全闭塞。CAS为冠状动脉异常收缩导致心肌缺血的临床情况,基于前述定义,冠状动脉收缩的程度并不是必须的[2]

    CAS发生的原因是多因素相互作用的结果。自主神经张力的异常改变和冠状动脉内皮细胞功能失调是发病机制的两个重要方面。 在冠状动脉旁路移植(CABG)围术期,较易发生CAS,包括原有的冠状动脉和移植血管,内乳动脉相对不易发生痉挛。Takotsubo心肌病患者,0%43%CAS,CAS可能并不是其全部原因。

    近年来研究发现,部分VA发作为心脏微小动脉发生痉挛所致。这些患者冠状动脉造影正常,诱发试验没有主要冠状动脉的痉挛,但在进行诱发试验时,冠状动脉的血流量明显减少,心电图显示心肌缺血,冠状静脉内乳酸含量明显增加,患者有心绞痛发作,间接表明微小动脉发生了痉挛而使冠状动脉血流减少,进而发生心绞痛。

2 VA的临床表现

    晨起轻微运动易于诱发CAS,持续的精神压力下易于诱发休息状态下的CAS。寒冷、过度通气亦易诱发CAS。低镁血症与CAS也有关系。CAS本身也会导致CAS而产生恶性循环。使用儿茶酚胺类药物、麻黄类减肥药、β受体阻滞剂、可卡因,以及吸烟、饮酒等亦易诱发CAS。在重压下,大量饮酒极易诱发CAS,通常不是发生在即刻,而发生在饮酒数小时后。在前述因素的共同作用下,更易发生CAS。急性心肌梗死后11%21%的患者激发试验阳性[3]。另外,有研究显示,部分VA患者在冠状动脉造影时显示有血栓形成。

    心绞痛在清晨时易被轻微活动诱发,而在下午即使进行重体力活动亦不易诱发。因此,VA患者,运动耐量在一天中会有周期性的变化。众所周知,几乎所有类型的缺血性心脏疾病包括急性心肌梗死和心脏猝死通常发生在清晨,表明至少部分是由清晨冠状动脉张力增加所致。VA发作一般较重,持续时间相对较长,从几十秒到30 min不等;有的表现为一系列短阵发作,每次持续12 min,间隔数分钟后又出现;发作为周期性,常在每天的同一时间段发生,尤以半夜或凌晨多见;可伴有出汗、恶心、呕吐,甚至晕厥。 但应注意的是,无症状发作的VA是有症状发作的2[4]

3 VA的心电图特点

    ST段抬高。当严重CAS引起冠状动脉完全或几乎完全性闭塞时可出现冠状动脉血流供应区域的ST段抬高,并常伴有心电图对应导联的ST段压低。ST段抬高程度变化很大,大致与急性心肌缺血的严重程度相匹配。随着缺血的继续,ST段会继续抬高,并且会出现R波幅度增高或增宽,在缺血最严重时,心电图可出现“单向曲线"改变,提示冠状动脉的主干发生了严重痉挛。对于同一患者,在每次发作时会在相同的导联出现ST段的变化,提示对于同一患者,发生CAS的血管部位基本不变。但在有的时候,某次ST段的变化发生在前壁,另一次则在下壁。罕见情况下,前壁和下壁同时出现ST段抬高,提示多支血管在同一时间发生痉挛,此时,会随之发生室性心动过速(VT)/心室颤动(VF)等严重心律失常。CAS轻微或刚发生时,心电图可以无或仅有轻微的变化。有时,发作前ST段压低或T波倒置,发作时可使ST段回升至等电位线,T波直立,即所谓“伪改善"的变化。

    ST段压低。与ST段抬高相比,ST段压低提示CAS导致的心肌缺血不太严重。下列情况下会出现ST段压低:(1)CAS不太严重;(2)接收了侧支循环血管供血的主要冠状动脉发生了严重CAS致冠状动脉闭塞;(3)微小动脉发生了CAS的变化。有时,在数分钟至数小时内,同一患者的同一导联可以出现ST段抬高/ST段压低的不同变化。

    ST段抬高时(即使不伴有临床症状)易发生各种不同的心律失常,包括:室性期前收缩、VT、心动过缓、房室传导阻滞等,偶尔会出现VF[5]。在前壁ST段抬高时易发生室性心律失常,在下壁ST段抬高时,易发生缓慢性心律失常。严重缓慢性心律失常时可发生低血压甚至晕厥。

4 VA的冠状动脉造影及激发试验所见

    VA发作时,冠状动脉管腔完全闭塞或几乎完全闭塞,远端不显影或显影迟缓,经硝酸甘油等冠状动脉内注射可使痉挛解除。怀疑VA,CAG 正常或冠状动脉样硬化狭窄不显著者可进一步作冠状动脉激发试验(:麦角新碱激发试验)。麦角新碱系冠状动脉血管平滑肌α肾上腺素能受体和5羟色胺受体的兴奋剂,可诱发CAS。向冠状动脉内注射麦角新碱后,冠状动脉局灶性痉挛致血管狭窄≥70%90%(标准不完全一致),同时伴有心绞痛症状和()心电图改变者为麦角新碱激发试验阳性。临床确诊为VA患者中,激发试验几乎均为阳性。此试验有一定危险性,需有熟练的冠状动脉造影经验和插管技术,并需有一定的急救设备和丰富的急救经验。

5 VA的诊断

    由于VA发作为一过性、持续时间短,通常不能由运动诱发,且不可预测,因而VA的确诊困难。24 h动态心电监测有重要价值,常于心绞痛发作前可见到周期性(520 min间隔)、无症状性ST 段抬高,并有明显时间分布规律(午夜零时至次日1000),尤其清晨(500600)发作最频繁,1000至下午1800发作最少。 严格来讲,确诊VA需要在VA发作时冠状动脉造影显示有CAS,同时伴有心绞痛症状和()心电图改变,这对临床来讲并不需要。

    目前世界上尚无统一的诊断标准。我国在该领域的研究仍十分缺乏。日本“冠状动脉痉挛性心绞痛诊断与治疗指南"(JCS2008)可作为借鉴。 “指南"指出,如心绞痛样症状在使用硝酸酯类药物后迅速消失,并具备以下4项中的任何1,即使不进行冠状动脉造影也可诊断为VA:(1)安静时出现的心绞痛样症状(特别是夜间到清晨);(2)运动耐力可见明显的日间变动(特别是清晨时运动耐量明显下降);(3)过度通气(呼吸)时诱发;(4)使用钙拮抗剂能够抑制发作,但β受体阻滞剂不能抑制发作[1]

6 VA的治疗

6.1 VA急性发作

    可用短效的硝酸酯类药物,顽固性VA发作时可用静脉硝酸酯类药物。

6.2 VA的预防

6.2.1 一般治疗 戒烟,戒酒,控制血压,维持理想体质量,纠正糖耐量异常,控制血脂,保持心情舒畅等。

6.2.2 药物治疗 由于VA常于午夜至清晨发作,因此,应该睡前给药,并渐渐加大剂量。对多支血管痉挛,VA发作很少时亦应该继续钙拮抗剂,因为即使在此时,无症状的VA发作仍然很频繁,且其心脏猝死风险仍然很高。长效硝酸酯类药物亦有效,但易发生耐药性而影响临床疗效。(1)钙拮抗剂:可明显改善预后,钙拮抗剂阻断Ca2+内流,降低平滑肌细胞内Ca2+浓度,从而使冠状动脉扩张。其作用机制不同于硝酸酯类,两药合用有相加作用,钙拮抗剂治疗VA连续应用半年以后可根据情况逐渐减量直至停药。(2)硝酸酯类药:通过其扩张冠状动脉作用可有效地终止心绞痛发作,也可预防发作。由于多数患者在夜间凌晨时发作, 可于临睡前应用长效硝酸酯类药物。

6.2.3 非药物治疗 (1)冠状动脉介入治疗:在药物治疗的基础上,对有严重冠状动脉狭窄的VA患者有一定疗效。(2)CABG:对部分患者有效。曾有报道,2VA患者,冠状动脉正常,有致命性心律失常,CABG(左乳内动脉桥)VA不再发作。

6.3 顽固性VA

    使用两种血管扩张剂心绞痛仍不能缓解。日本的研究显示, 顽固性VA13.7%,这些患者相对年轻、血压正常、吸烟。这类患者可加用其他一些药物,:他汀类药物,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。据报道法舒地尔可明显减轻乙酰胆碱诱发的CAS。顽固性VA并发致命性心律失常者应植入ICD治疗。

7 VA的预后

    一般VA发作612 个月后可转入无症状期。总体来说,VA患者预后较好,尤其在应用钙离子拮抗剂后。Yasue报道VA 5年存活率为97%,急性心肌梗死为17%Takagi[6]报道VA猝死后存活者5年心血管事件(急性心肌梗死,致命性心律失常等)的发生率为28%,而普通VA8%

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曾学寨
单位:卫生部北京医院
简介:曾学寨 男 41岁 硕士 北京医院心内科主任医师
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