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CTO病变导丝选择技巧与PCI实例
作者:赵雷[1] 
单位:吉林大学第二医院[1]  
文章号:W096339  
2014/1/20 15:03:36    
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常用的开通CTO病变的技术包括前向导丝开通技术与逆向导丝开通技术。通常情况下,开通CTO病变首选前向导丝技术,逆向导丝技术只应用于前向导丝技术失败后的次要选择,但是有些患者的造影结果显示前向技术开通难度很大,如闭塞处为齐头且钙化较重,闭塞处有较大分支血管等,此时如闭塞处可利用的侧支循环血管好,可直接考虑行逆行导丝技术开通CTO病变。但必须强调,由于此方法有导致血栓形成或造成供者动脉血管夹层等灾难性事件的危险,因此,在应用逆向方法时,必须随时注意供者动脉的供血情况。常用前向导丝技术包括,单一导丝穿透技术,平行导丝技术(parallel wiring technique),分支技术(side branch technique),内膜下技术包括STAR(subintimal tracking and reentry)技术,血管内超声指导下的CTO开通技术(Intravascular Ultrasound guiding wire)等。
  常用的开通CTO病变的技术包括前向导丝开通技术与逆向导丝开通技术。通常情况下,开通CTO病变首选前向导丝技术,逆向导丝技术只应用于前向导丝技术失败后的次要选择,但是有些患者的造影结果显示前向技术开通难度很大,如闭塞处为齐头且钙化较重,闭塞处有较大分支血管等,此时如闭塞处可利用的侧支循环血管好,可直接考虑行逆行导丝技术开通CTO病变。但必须强调,由于此方法有导致血栓形成或造成供者动脉血管夹层等灾难性事件的危险,因此,在应用逆向方法时,必须随时注意供者动脉的供血情况。常用前向导丝技术包括,单一导丝穿透技术,平行导丝技术(parallel wiring technique),分支技术(side branch technique),内膜下技术包括STAR(subintimal tracking and reentry)技术,血管内超声指导下的CTO开通技术(Intravascular Ultrasound guiding wire)等。365医学网 转载请注明
  在CTO病变的介入治疗中,导引钢丝的选择与使用技巧是一个关键的技术。通常根据闭塞病变的时间和解剖结构选择不同的导引钢丝:闭塞时间小于6个月时,病变纤维化程度低,一般选用中等硬度的导丝如Pilot50,Miracle3等;闭塞时间大于6个月时,首选Pilot150,Miracle3,Miracle4.5等;当闭塞病变有较硬的纤维帽而远端血管走行方向比较明确时,可以考虑使用Miracle6,Miracle12,Cross-IT XT200/300/400,Conquest/Conquest Pro等。前述导丝多数为缠绕型导丝,而Pilot系列导丝为亲水涂层超滑导丝,通过性非常好,但是应用时导丝几乎没有任何触觉反馈,因此操作导丝时对术者的手法要求较高,要求对病变远端的方向掌握较好,否则容易进入夹层。 365医学网 转载请注明
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病例一:平行导丝技术: 365医学网 转载请注明
  60岁老年男性,严重的间断胸痛,无AMI病史。 365医学网 转载请注明
   

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  Pilot 50 导丝走在夹层 365医学网 转载请注明
  

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  选用另一根导丝 Miracle 3 ,前进后走在假腔,保持 Miracle 3在原位, Pilot 50向前探索真腔,两根导丝交替参照前进,最后Miracle 3 走在真腔达到血管远端 365医学网 转载请注明
   

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  1、CTO病变多存在坚硬的纤维帽和岛状的纤维钙化灶,因此无论如何小心,导丝仍很容易进入血管内膜下,若退出导丝再反复前送,则很容易反复进入同一假腔,并可能将假腔扩大,甚至造成血管穿孔 。 365医学网 转载请注明
  2、平行导丝技术将原导丝留在假腔中做标志,透视下操纵第二根导丝探索真腔,减少了进入假腔的危险,减少了对比剂的用量。 365医学网 转载请注明
  3、如闭塞段较直或远端有坚硬的纤维帽,则可选择尖端锥形缠绕型导丝如Conquest;如病变段血管迂曲,则可选择尖端圆形缠绕型导丝如Miracle系列;第二根导丝通常应选择比第一根导丝硬度更大的导丝。 365医学网 转载请注明
  4、第二根导丝尖端塑型角度应略大于第一根导丝,同时注意多角度反复投照,导丝应谨慎前进,如两根导丝均进入假腔且无法调整进入真腔时,可考虑使用第三根导丝。 365医学网 转载请注明
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  病例二:前降支无残端CTO 365医学网 转载请注明
  52 岁老年男性,心梗病史5年,前降支无残端病变 365医学网 转载请注明
   

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  选用Cross-IT 100,Progress120导丝无法前进,依次换用Cross-IT200及Cross-IT300导丝,这次方向似乎正确,但导丝前端阻力很大,无法前进,决定行股动脉穿刺并行右冠逆向造影,结果发现导丝走行方向错误。 365医学网 转载请注明
  

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  1、对于无残端CTO病变,首先 要反复多体位投照,尽量根据逆冠或侧支循环明确远端方向,可以首选中度硬的导丝多方向探寻,此时对术者手感要求较高。 365医学网 转载请注明
  2、如实在没有线索,可考虑边支放入IVUS探头等方法帮助寻找CTO病变开口,本例也曾尝试IVUS探头,但因左主干末端太粗,IVUS不能看到血管壁,因此未能成功。 365医学网 转载请注明
  3、本例借助右冠造影明确远端方向后逐渐调整导丝硬度,最后用硬导丝穿透病变后,更换较软的Rinato导丝。 365医学网 转载请注明
  4、此种病变前向方法不成功,亦可考虑使用逆行导丝技术开通病变;也可考虑应用冠脉CT帮助明确血管走行及血管壁钙化迂曲等情况,作为术者的参考。 365医学网 转载请注明
  5、本类病变的难点在于方向不明确,闭塞段纤维帽一般又较硬,因此需选择较硬的导丝,而增加了穿出血管的机会,因此对术者的识图能力,导丝塑形技巧及手感均有较高的要求。 365医学网 转载请注明
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病例三:迂曲CTO病变 365医学网 转载请注明
  

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  选用6F EBU3.75的强支撑指引导管,应用Finecross MG微导管,并依次换用Pilot50,Cross-IT 100XT, Progress120等导丝,小心将微导管向前推进。最后用progress 120 导丝穿过纤维帽。 365医学网 转载请注明
   

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  1、迂曲病变病人往往同时合并大动脉迂曲,对于本例病人选择EBU3.75的强支撑力的指引导管,是成功的主要原因之一。 365医学网 转载请注明
  2、Pilot50及Cross-IT100无法穿过纤维帽的情况下,选择Progress120丝成功穿过纤维帽,该导丝穿透力较强,不易误入分支,较少导致穿孔,比较适合此类病变。 365医学网 转载请注明
  3、对于扭曲病变,可使用微导管并谨慎推进微导管至最前端,有利于减弱扭曲力,增加导丝的可操控性,提高手术成功率。 365医学网 转载请注明
   

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作者简介
赵雷
单位:吉林大学第二医院
简介:  吉林大学第二医院心内科,医学博士,副教授,硕士研究生导师。1998年毕业于白求恩医科大学,200
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