您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

心律失常的非药物治疗
作者:王景峰[1] 方昶[1] 
单位:中山大学孙逸仙纪念医院(中山大学第二附属医院)[1]  
文章号:W096378  
2014/1/21 10:15:50    
文字大小:

心律失常可简单分为快速型心律失常与缓慢型心律失常。心律失常的治疗分为药物与非药物治疗。相当一部分心律失常可通过非药物治疗治愈。非药物治疗甚至是某些心律失常唯一有效的治疗手段。心律失常的非药物治疗主要包括:外科手术、导管消融、人工心脏起搏、植入型心律转复除颤器(ICD)。

心律失常可简单分为快速型心律失常与缓慢型心律失常。心律失常的治疗分为药物与非药物治疗。相当一部分心律失常可通过非药物治疗治愈。非药物治疗甚至是某些心律失常唯一有效的治疗手段。心律失常的非药物治疗主要包括:外科手术、导管消融、人工心脏起搏、植入型心律转复除颤器(ICD)。

一、外科手术

    外科手术是快速型心律失常的一项重要治疗手段。对导管射频消融失败的心外膜旁路,外科手术治疗作为射频消融技术的重要补充,随着射频消融技术的进展,这类患者越来越少。而目前应用较多的是1、冠心病心肌梗死后室壁瘤形成伴发危险的室性心动过速,通过外科手术切除室壁瘤达到去除心律失常病灶的目的。2、心房颤动外科治疗:Cox迷宫术通过对心房进行“切和缝”的线性切割方式,保留窦性心律传导的正常通路,隔离肺静脉与左心房,并将心房组织分割,打断了心房颤动维持所需的多子波折返,从而使心房颤动不再持续与复发。Cox迷宫术,手术病死率在2%~3% ,心房颤动的治愈率可达99%。目前,Cox迷宫术多用于器质性心脏病患者合并心房颤动,在行心脏外科手术时,同时行Cox迷宫术治疗心房颤动。

二、导管消融

    导管消融是快速型心律失常治疗学上的一场革命。目前导管消融主要采用射频电流,射频电流将造成心脏局部不可逆损伤凝固性坏死,从而消除心肌局部异位兴奋灶或阻断导致心动过速的折返径,达到治愈心律失常的疗效。

1、室上性心动过速

室上性心动过速包括了:房室折返性心动过速、房室交界区折返性心动过速房性心动过速导管消融是室上性心动过速的常规治疗手段,治愈率可达95~100% 。导管消融治疗室上性心动过速的基本机制在于消融房室旁路、或消融房室结慢径路,或消融心房兴奋灶,或消融阻断房性心动过速折返的关键峡部达到治愈的目的。

2、心房扑动

   心房扑动分为典型性心房扑动与非典型性心房扑动。典型性心房扑动心房频率在250350/mimIIIIIavF导联心房扑动波为锯齿状负向或双向波,典型心房扑动可被心房程序刺激诱发和终止,房扑时可表现有拖带现象,为三尖瓣峡部依赖性房扑。典型性心房扑动导管消融是首选方法,三尖瓣峡部线性消融达双向阻滞即可,成功率达83%96%

非典型性心房扑动亦可考虑行导管消融,但成功率不及典型性心房扑动。

3、心房颤动

(1)房颤分类:

阵发性房颤:心房颤动持续时间<7天,可自发终止

持续性房颤:心房颤动持续时间>7天,需要药物或电复律终止

长期持续性房颤:>1年的持续性房颤

永久性房颤:复律失败或没有尝试采用心脏复律的房颤

(2)心房颤动导管消融:

1998 ,法国Haissaguerre 无可辩驳地证实:阵发性房颤的发作是由局灶冲动所触发;触发房颤的局灶绝大多数(>90%)位于肺静脉;导管将这些局灶消融后,62%的患者不再复发。 随后,房颤导管消融技术迅猛发展。肺静脉电隔离和/或环肺静脉消融是导管消融治疗房颤的基础,这些治疗通过祛除诱发房颤的异位兴奋灶/触发因素,改良房颤的维持机制/基质而有效预防房颤的发生。

三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融达到肺静脉与左心房双向电隔离是阵发房颤导管消融的主流与标准术式。该术式通过三维标测系统指导下重建肺静脉和心房的模拟三维图像,然后在每个肺静脉口周围,距肺静脉口5 mm(肺静脉前庭)做环形线性消融,由三维标测系统监测消融径线是否连续,肺静脉电隔离是环状标测电极导管指导下阵发性房颤导管消融的传统终点。持续性房颤导管消融术式尚未统一,基本上是在环肺静脉电隔离的基础上,加作其他进一步的消融,如左房线性消融等。

导管消融对阵发性和持续性房颤成功率已经达到80%APAF及A4临床试验结果亦显示,对于阵发性房颤治疗,导管消融比抗心律失常药物更有效阵发性房颤消融试验(Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation TrialAPAF):随访9个月导管消融组87%的患者维持窦性心律,药物治疗组仅有29%A4试验(Atrial Fibrillation vs Antiarrhythmic Drugs trial)对于一种药物治疗无效的阵发性房颤行导管消融治疗,随访一年,导管消融组的成功率为75%,药物治疗组仅有7%。房颤导管消融恢复窦性心律律的几率要远高于药物治疗,并可有效避免房颤患者因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。所以,对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。

2012ESC房颤指南I类适应证:抗心律失常药物治疗基础上复发的伴随症状的阵发性房颤患者,愿意接受进一步节律治疗,并由接受过正规培训的医生,在有经验的介入中心完成介入手术,推荐导管消融治疗(A)。 

2012ESC房颤指南IIa类适应证:、在充分考虑患者自主选择、获益与风险的基础上,房颤的导管消融治疗可替代抗心律失常药物作为一线治疗推荐用于有症状的阵发性房颤患者。(B、抗心律失常药物难以控制的有症状的持续性房颤,导管消融应考虑作为一种治疗选项。(B 

4、室性早搏

室性早搏是常见的心律失常。既往,对无器质性心脏病的室性早搏患者,根据症状选择不治疗或药物治疗,只在抗心律失常药物不能有效控制,且伴明显症状影响工作或生活的患者,可考虑射频消融。而器质性心脏病的室性早搏患者,主要是评估与防治恶性室性心律失常(室性心动过速、心室扑动、心室颤动)所致心脏性猝死。随着室性早搏的研究进展,心电生理标测与消融技术的发展,近年来,越来越重视对室性早搏的导管消融治疗。近年研究发现,每日室性早搏总数超过总心搏20%或超过2万,可引起心室扩大,心脏功能降低,导致心肌病。另外,目前尚难评估哪些室性早搏可促发恶性室性心律失常致心脏性猝死。2009年EHRA/HRS室性心律失常消融专家共识

推荐消融:可能导致心功能不全的频发室性早搏。

目前三维标测导航系统的广泛应用,心脏电生理医师对室性早搏标测消融技术的逐步提高,室性早搏的导管射频消融适应范围在日渐扩大,消融成功率亦越来越高。就心室流出道来源的室性早搏射频消融成功率,多个电生理中心报道均在90%以上。导管消融治疗作为可根治室性早搏的技术,成功率较高,在有经验的电生理中心并发症少。而且,避免了长期服用抗心律失常药物的副作用,可有效逆转室性早搏所致的心肌病。所以,需要进一步研究并探讨其适应证,使更多患者获益。

5、室性心动过速

(1)特发性室性心动过速:无器质性心脏病的特发性室性心动过速射频消融的成功率几乎达到95~100%。

(2)器质性心脏病室性心动过速:心肌梗死后的复发性单形室速和无休止性室速发病机理比较复杂、难以精确定位,目前成功率仍不够高。

三、人工心脏起搏

1、起搏治疗的历史 

追溯人工心脏起搏治疗缓慢型心律失常的历史可分为:体外试验及应用阶段、永久植入型起搏试验及应用阶段。

(1)体外试验及应用阶段

  1819  Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏,引起跳动

1929  Conld 电脉冲刺激心脏,可使心脏随频率跳动

1932  Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg 由于二次大战,未用于临床

1952  Zoll 将经胸壁起搏应用于临床

(2)永久植入型起搏试验及应用阶段

1954  Hopps 进行了第一例心腔内电刺激的动物实验

1957  Furman 和 Weirich 分别提出颈静脉和心外膜起搏

1958  全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成

1967  按须型起搏器问世 VVI / VVT

1977  双腔技术标志着进入生理性起搏时代

1978  开发并应用可程控技术 

1982  频率适应性技术应用于临床

1997  自动化技术应用于临床 365医学网 转载请注明
1998  三腔技术应用于临床 – CRT

2、起搏治疗的现状

虽然人工心脏起搏治疗在我国发展迅速,但与发达国家差距显著。国内仍然仅有 3 ~ 5 % 的患者接受起搏治疗,且每年新增的起搏适应证患者中,仅2%的患者接受了起搏疗法。

3、人工心脏起搏工作原理

临床上广泛应用的人工心脏起搏是用低能量电脉冲暂时或长期地刺激心脏,使之发生激动,以治疗严重心动过缓 起搏脉冲发生器大小如男式手表, 重量约20~30克,外壳为钛金属脉冲发生器寿命10年左右,可通过程控仪程控或遥控。

4、永久起搏器植入过程

局部麻醉,经静脉(常经锁骨下静脉或头静脉)放置起搏电极,进行电极参数测试,制作皮下囊袋,然后连接起搏电极与起搏脉冲发生器,将起搏器埋入囊袋。

5、起搏器适应证

适应证分类

Ⅰ类适应证:有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器,起搏器植入“有益、有用、有效” 

Ⅱ类适应证:使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧

Ⅱa类:证据/意见的偏向有用/有效

Ⅱb类:还不能由证据/意见明确说明有用/有效

Ⅲ类适应证:有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害

支持当前适应证的证据又根据证据的来源情况分为A、B、C 三个等级。级别A指从含有大数量病例的多次随机临床试验得出的数据;级别B指从含有较小量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机研究中分析得出的数据或登记的观察数据;级别C指专家的意见是建议的主要来源。

(1)窦房结功能障碍

Ⅰ类适应证:

有症状性心动过缓,并有与心动过缓有关的证据(C)

有症状性变时功能不全(C)

与常规量药物有关的心动过缓(C)(有相关症状、诊断明确)

Ⅱ类适应证:

    Ⅱa类:

有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关,心率<40bpm,但症状和心动过缓之间的关系不明确(C)

不明原因晕厥,经电生理检查发现窦房结功能不全(C)365医学网 转载请注明
Ⅱb类:

清醒时心率经常<40bpm,伴有轻微症状(C)

Ⅲ类适应证:

无症状性窦房结功能不全

有窦房结功能不全,但症状与心动过缓无关

非必须用药引起的窦房结功能不全

(2)房室传导阻滞

类适应证:

1)ⅢO房室传导阻滞和高度房室传导阻滞,阻滞在任何水平、并伴有

 有症状的心动过缓(包括心衰症状)及由此导致室性心律失常(C)

 因心律失常或其他情况需要用药导致心动过缓(C)

 无症状、但心搏停止≥3秒或清醒时逸搏频率<40bpm或房室结以下逸搏心律(C)

 无症状、房颤合并长RR间期>5秒(C)

 房室交界处射频消融阻断后(C)

 手术后房室传导阻滞不能恢复(C)

 神经肌源性疾病,无论是否有症状(B)

2)ⅡO房室传导阻滞,不论阻滞的类型和位置,只要有症状性心动过缓(B)

  3)ⅢOAVB,心室频率>40bpm,尤其伴有心脏扩大或左心功能不全或逸搏心律来自房室结以下部位(B)

4)运动时合并ⅡO OAVB,且无心肌缺血证据(C)

类适应证:

Ⅱa类:

无症状的ⅢOAVB,心室频率>40bpm,不伴有心脏扩大(C)

无症状的ⅡOⅡ型AVB,窄QRS波(若QRS波宽升为Ⅰ类,B)

无症状的ⅡOⅠ型房室传导阻滞,顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统(B)

O或ⅡOAVB,有类起搏器综合征的症状或血流动力学变化,用临时的房室起搏时症状减轻(B)

Ⅱb类:

显著的ⅠO房室传导阻滞PR>300毫秒,病人有左室功能障碍,房室间期较短时可使血液动力学改善(C)

神经肌源性疾病伴ⅠO甚至任何程度的AVB,无论症状如何(B)

药物或药物的毒性作用导致的传导阻滞,停药后房室结功能有望恢复

Ⅲ类适应证:

无症状的ⅠOAVB(B)

在希氏束以上的无症状的ⅡOⅠ型AVB(C)

房室传导阻滞可被纠正并不太可能复发(例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征)(B)

四、植入型心律转复除颤器(Implantable cardioverter defibrillatorICD)

ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座里程碑。ICD心脏性猝死二级预防临床研究CIDS试验、CASH试验和AVID试验;ICD心脏性猝死一级预防临床研究MADIT试验MUSTT试验MADIT-II试验、COMPANION试验DEFINITE试验、SCD-HeFT试验;均证实ICD的植入是减少心源性猝死有效方法,几乎没有其他干预方式可以表现出与其相当的可以相对或绝对的减少猝死死亡率。随着循证证据的发展,ICD适应证也不断进展。

2012ACC/AHA/HRS 指南ICD治疗的I类适应证(心脏性猝死二级预防):

1、非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停(A)

2、伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速,无论血流动力学是否稳定(B)

3、原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤(B)

2012ACC/AHA/HRS 指南ICD治疗的I类适应证(心脏性猝死一级预防):

1、心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以上,NYHA II或III级

NYHA II或III级,LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者

2、心肌梗死所致LVEF<30%,且心肌梗死40天以上,NYHA I级

3、心肌梗死所致非持续性室速,LVEF<40%,且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速

  心律失常治疗的未来趋势包括:1、纠正心律失常与病因治疗并重:产生心律失常的病因各不同,但有共同的基质,延缓和逆转重构,可减少心律失常的复发;2、非抗心律失常药物的应用:ACEI、ARB及他汀类药物等;3、心律失常药物治疗和非药物治疗联合:如抗心律失常药物联合ICD。心律失常的非药物治疗可根治多种心律失常,导管消融治疗已成为多种心律失常首选治疗方法,起搏治疗是目前治疗永久性、缓慢性心律失常的唯一有效方法,ICD是治疗恶性室性心律失常最有效方法。

 

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
王景峰
单位:中山大学孙逸仙纪念医院(中山大学第二附属医院)
简介:  教授、主任医师、医学博士、博士生导师,中山大学首届名医,享受国务院特殊津贴。现任中山大学孙逸仙纪
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035