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心力衰竭合并房性快速性心律失常的治疗
作者:董吁钢[1] 
单位:中山大学附属第一医院[1]  
文章号:W096432  
2014/1/22 18:29:54    
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心力衰竭合并心律失常时,首要的处理是治疗其基础疾病(如急性心肌梗死需行心肌的血运重建等),改善心功能,稳定生命体征,纠正神经内分泌过度激活如应用受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等;同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解质紊乱(低血钾、低血镁、高血钾)、高血压、甲状腺功能亢进症等[1]。

    心力衰竭合并心律失常时,首要的处理是治疗其基础疾病(如急性心肌梗死需行心肌的血运重建等),改善心功能,稳定生命体征,纠正神经内分泌过度激活如应用b受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等;同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解质紊乱(低血钾、低血镁、高血钾)、高血压、甲状腺功能亢进症等。在上述治疗的基础上,对房性快速性心律失常的主要处理如下。

1  心房颤动、心房扑动

    心力衰竭合并室上性心动过速中最常见的是心房颤动(房颤),约有10%~30%的心力衰竭患者出现房颤。房颤会加重心力衰竭的症状,增加血栓栓塞的风险,并降低远期预后。

    ① 对大多数合并房颤患者而言,控制心室率是非常重要的,因为窦性心律的维持往往达不到理想的临床获益,至今还没有明确的证据显示在心力衰竭患者维持窦性心律比控制心室率更能降低心力衰竭的发病率和死亡率。而且心力衰竭患者的窦性心律很难维持,往往需要加用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药,部分药物的负性肌力及致心律失常作用有可能增加死亡的风险,但在一定范围内减慢心室率则有助于心力衰竭症状的改善。对于血流动力学不稳、左室收缩功能降低的房颤,首选洋地黄类药物。β阻滞剂对于运动时的心室率控制要优于洋地黄类,慢性心力衰竭患者如果没有持续且严重的收缩功能障碍、低血压或心率<60次/分,可以小剂量开始使用。心率明显增快时可将洋地黄类药物与β阻滞剂联合使用控制心室率。虽然维拉帕米和地尔硫卓也能抑制运动时的心室反应,但由于它们对心功能的抑制作用有可能导致心力衰竭的加重,所以一般情况下避免使用。对于β阻滞剂无效或有禁忌的患者可以选择胺碘酮。伴预激综合征的房颤患者不推荐静脉使用洋地黄类药物。对于排除了药物因素所致的持续心室率过快的患者,如在其他治疗无效或有禁忌的情况下,也可以考虑房室结消融加起搏治疗。对房颤心室率建议在静息状态下控制在70~90次/分。 

    ② 对于新出现或阵发性房颤应考虑药物或电复律。房颤持续时间越长,越容易导致心房电重构而不易转复,因此复律治疗宜尽早开始。阵发性房颤多能自行转复,如果心室率不快,血流动力学稳定,患者能够耐受,可以观察24h。如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。超过1年的持续性房颤者,心律转复成功率不高,即使转复也难以维持。如果房颤伴有心肌缺血、心室率过快,肺充血、症状性低血压甚至晕厥(如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病),经过合理药物治疗无效,应该紧急电复律。无电复律条件需要维持窦率者可静脉应用胺碘酮,也可使用伊布利特或多非利特,但后者有潜在致心律失常的作用,特别是尖端扭转性室性心动过速,发生率约1%~3%,。除紧急电复律外,胺碘酮首选用于复律并维持窦律。在复律前如果房颤持续时间>48小时,建议加用抗凝治疗(肝素/低分子肝素),复律后继续抗凝治疗4周。

    复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素,如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。上述因素去除后,房颤可能消失。无上述因素或去除上述因素后,房颤仍然存在者则可复律治疗。对于房颤反复发作且对心功能有明显影响者,导管消融术虽有争论但可考虑。对器质性心脏病(如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等)本身的治疗不能代替复律治疗。

    对于LVEF≤35%、QRS间期≥0.12秒、最佳药物治疗情况下NYHA心功能II级或非卧床的IV级心力衰竭伴房颤的患者,可在房室结射频消融的基础上植入CRT治疗。

    ③ 若在充分减轻心脏负荷(如利尿、扩张血管)、强心及胺碘酮等治疗的基础上,房颤仍表现为快心室率,且病因为心肌缺血或外科手术等时需考虑与交感风暴有一定关系,可试用静脉使用β阻滞剂。如美托洛尔2~5mg缓慢静注(若耐受可重复);亦可使用艾司洛尔0.5-1.0mg/kg(静注超过1分钟),继之50-300μg/kg/min维持,或拉贝洛尔1-2mg快速静注,然后1-2mg/min维持(总量达50-200mg)。拉贝洛尔同样适用于高血压危象或嗜铬细胞瘤引起的急性心力衰竭,10mg快速静注,总剂量达300mg。

    ④ 心房扑动药物治疗原则与房颤相同。

2  房性早搏

    急性心力衰竭合并房性早搏,随着原发因素的控制往往能够好转,一般不主张使用抗心律失常药物治疗。对于可诱发诸如室上速、房颤的房性早搏应给予治疗,建议使用胺碘酮。

3  房性心动过速

    特发性房速少见,多发生于儿童和青少年,药物疗效差。治疗:(1)治疗基础疾病,去除诱因;(2)发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用西地兰、β阻滞剂、胺碘酮静脉注射。对血流动力学不稳定者,可采用直流电复律。而刺激迷走神经的方法通常无效;(3)对反复发作的房速,长期药物治疗的目的是减少房速发作或使发作时心室率不致过快,以减轻症状,可考虑首选胺碘酮,必要时β阻滞剂或洋地黄可与安碘酮合用,但需密切观察其疗效和药物副作用。对冠心病患者,可选用β阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔;(4)对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者,若必须长期用药,需安置心脏起搏器。

4  加速性交界区自主心律

    异位节律点位于房室交界区,频率多为70~130次/min,多见于病因为心肌炎、下壁心肌梗死、心脏手术后的患者。积极治疗基础疾病后,心动过速仍反复发作并伴有明显症状者,可选用β阻滞剂。如系洋地黄过量所致,应停用洋地黄,并给予钾盐、利多卡因、苯妥英钠或β阻滞剂治疗。

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作者简介
董吁钢
单位:中山大学附属第一医院
简介:  董吁钢,中山大学附属第一医院心血管医学部主任,教授,主任医师,博士研究生导师。卫计委辅助循环重点
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