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院前绿色通道的再定义——国际胸痛中心的发展形势
作者:向定成[1] 
单位:解放军广州军区广州总医院[1]  
文章号:W096690  
2014/1/27 20:36:02    
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2013年12月8日,广州军区广州总医院主任医师向定成在中国心血管医师大会胸痛中心专场中发表“院前绿色通道的再定义”的主题报告。报告中,向定成教授针对D2B时间缩短程度和死亡率下降程度不成比例的问题进行了深度思考,并结合2013年美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA )发表的急性ST 段抬高性心肌梗死指南的分析,就目前我国胸痛中心发展的形势进行了院前绿色通道的再定义。
    胸痛中心的建设,是为了给患者提供快速的诊断和最合适的治疗,其最终目标是为了降低死亡率和致残率。要实现这一目标,院内绿色通道的建立具有非常重要的意义。用以衡量一家医院绿色通道的指标,即为入门-球囊(Door-tobaloon,D2B)时间。从指南层面而言,要求75%以上的病例D2B的总体平均时间在90分钟以内,即为合格。 365医学网 转载请注明
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一、美国胸痛中心D2B时间的发展演变 365医学网 转载请注明
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  1981年,美国首次成立了胸痛中心,至今已有30多年之久,D2B时间的标准在此期间也经历了逐渐演变的过程。到2000年,美国胸痛中心已经经过了19年时间,当时D2B时间控制在90分钟以内的达标率为38%;2005年,美国胸痛中心平均D2B时间为95分钟;而到了2010年,随着区域协同救治模式的启动,D2B的平均时间达到了65分钟,达标率已经接近90%。这对于整个美国胸痛中心建设的历程而言,可谓一个质的飞跃。 365医学网 转载请注明
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二、D2B时间缩短程度和死亡率下降程度的关系 365医学网 转载请注明
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  D2B是衡量绿色通道建立标准的一个最重要指标,如果一家医院的绿色通道D2B时间在90分钟以内,则被认为该医院胸痛中心的建立是成功的。2013年《新英格兰医学杂志》(NEJM)上发表了一篇题为“Door-to-balloon time and mortality among patients undergoing primary PCI”的文章,该篇文章分析了美国所有急性心肌梗死患者D2B时间和死亡率之间的关系(见表1)。 365医学网 转载请注明
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  从表中可以看到,年龄大于75岁的患者为高危人群。从2005年到2009年之间,每一年度D2B的时间都在逐渐缩短,P 值也达到了显著的统计学意义。但是,随着D2B时间的缩短,患者的死亡率波动在一个基本的数据上,并没有显著的变化。 365医学网 转载请注明
  这篇文章,一石激起千层浪,引起了所有从事胸痛中心的人的关注。为什么辛辛苦苦缩短了D2B的时间,却并没有降低死亡率呢?这离胸痛中心的建设目标相去甚远。 365医学网 转载请注明
  对此,广州军区广州总医院也做了一个统计。以2011年4月1日为起点,到2012年7月31日,在这一年多的时间里D2B时间总体达标率达到了90%左右。在2012年度里,D2B平均时间已经达到了60分钟,这在国际上也是个非常理想的数据。但死亡率,从2011年建立胸痛中心之前的年度急诊患者死亡率6.5%,降到了现在的3.4%。这个死亡率下降的程度与D2B缩短的程度相比,严重不成比例。 365医学网 转载请注明
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三、造成死亡率下降不明显的原因 365医学网 转载请注明
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  假设一个病人在半夜0点开始发病(如图1)。在这个时间点,大多数中国患者往往在心理上习惯于忍受病痛直至天亮。而胸痛则持续发作,到了凌晨5点钟,实在无法继续忍受,才开始拨打120急救。120救护车也许只用21分钟就将患者送到一家不具备急诊PCI条件的医院,然后经过了2个小时的诊断,才确诊为ST 段抬高心肌梗死(ST -segment elevation myocardial infarction,STEMI )。此时,患者最理想的灌注时间窗已经错过,于是该家医院准备转诊。而在转诊的路途上,又发现患者的血压开始不稳、发生心律失常,于是又运回首次接诊医院并打电话求救。此时具备急诊PCI条件的医院立刻配车过来,经过11分钟运到了医院,并用了50多分钟完成了手术。 365医学网 转载请注明
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  从整个病例来看,患者的D2B时间只有55分钟,这已经是非常理想的数据。但若从首次医疗接触时间来算,则是280分钟。再从开始发病的时间算起,已经为601分钟。所以,尽管院内绿色通道建立的十分完善,反应速度非常快,但已经错过了发病后两三个小时之内最佳灌注时间。因而,这样的D2B时间缩短只是患者病发后期的缩短,此时期的急救对患者死亡率的影响已经并不太大,急救的意义也并不明显。 365医学网 转载请注明
  上文所提到的NEJM 上发表的美国注册研究结果的文章,指出D2B时间的缩短并没有伴随着死亡率的下降,而该文章中却没有提供从发病开始到球囊开通时间的数据。德国的一项题为“Improved outcome in acute coronary syndrome by establishing a chest pain unit”的研究表明,建立了CPU(胸痛中心)的医院和没有建立CPU(胸痛中心)的医院,其急诊科常规途径就诊的病人的死亡率是不同的。经CPU途径入院的患者显著降低了死亡率。这些数据提示,急救过程中的时间仍然是最至关重要的,尤其是发病后早期的时间。总缺血时间每延长30分钟,可造成患者一年的死亡率增加7.5%。所以,总缺血时间的每一分钟都有非常重要的意义,越早进行急救,患者的死亡率下降就会越明显。 365医学网 转载请注明
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四、重新定义绿色通道 365医学网 转载请注明
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  2013年美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA )发表的急性ST 段抬高性心肌梗死指南,有一个很重要的概念变化。上一版指南强调急诊患者PCI的D2B时间,而新一版的指南改成了首次医疗接触(First medical contact,FMC)时间。 365医学网 转载请注明
  FMC包括了救护车抵达时间、患者送往急救室的路途时间,以及院内急救时间等。对就诊于非PCI医院而需要转诊PCI医院的患者,以往只强调在明确诊断后的120分钟内完成PCI,而新指南则从非PCI医院首次医疗接触之时就已经开始计时。新指南急救时间起点的变化,对急救工作有了更高的要求。同时也提示从事胸痛急救工作的广大医生,在对待D2B的时间概念上需要发生一些变化。 365医学网 转载请注明
  在过去,胸痛患者若不到医院来救治则被视作与医院无关系。新指南的发布表明:缩短患者的延误时间,尽可能在早期进行救治工作,是降低患者死亡率的关键所在。因而,随着新指南的出台,绿色通道的建设在加强的同时,还需要重新定义。绿色通道不再局限于院内,它要涵盖FMC时间,包含了转运时间、D2B时间,以及整个急救系统,这才是绿色通道的真正含义。 365医学网 转载请注明
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五、紧跟国际发展形势,倡导绿色通道新概念 365医学网 转载请注明
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  目前,美国和欧洲的胸痛中心在急救过程中,非常重视病人从发病开始的紧急救治情况,强调紧急救护系统(EMS )的地位。 365医学网 转载请注明
  紧急救护系统在美国为急救室担任“搬运工”的职责,只负责把患者从发病现场运送到医院。而新指南中强调救护车服务的重要作用,所以它不再仅仅是一种转运方式,同时也是开始诊断、分诊和紧急治疗的地方。对此,美国北卡地区将协同救治的区域划分了不同的颜色,在不同的区域有不同的PCI医院。这些医院根据发病现场,做出了一个非常有效的规划,确保救护车能够尽快到达医院。这对提高美国急救水平发挥了非常重要的作用。 365医学网 转载请注明
  这是一项非常重要的转变,欧洲一些国家的医疗中心也接受了这个新理念。在德国的医疗体系里,医生通过救护车、救护船或直升飞机的方式直接参与急救现场,与美国相比其急救工作更有效。在我国,很多地区有自己的救治特点,比如广东省的急救模式,由于救护车归医院所有,因而实施现场分诊相对比较容易,但同时也造成了自身的局限性——救护车只能为自己医院服务。而北京市的急救模式,则由两个专门的急救系统组成,打破了医院自我急救的局限性,但两个系统之间是独自运行,缺乏统一协调性。 365医学网 转载请注明
  所以根据中国目前的医疗形势,我们要紧跟国际胸痛中心的发展形势,摒除以往医院按照区域划分,将患者送到发病地就近医院而完全不考虑医院救治能力的严重问题。应该尽量在发病现场进行分诊,然后通过区域协同救治模式将患者送到合适的医疗单位接受合适的治疗。在各个地区区域协同救治模式各有利弊的情况下,应将医疗系统作为一个整体进行规划,把绿色通道上升为整个医疗体系内的绿色通道,对其进行重新定义、规划和实施,对我国整个医疗急救体系有着非常重要的作用。 365医学网 转载请注明
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六、实现院前绿色通道建设的三大要务 365医学网 转载请注明
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  中国目前的急救时间跟国际指南标准之间存在着很大差距,仅有院内绿色通道已经远远落后于国际胸痛中心的发展趋势。要缩短急救时间,就需要将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。依托IT行业进行合作,按照急救需求实现院前心电图的传输工作,把院内急救和院前急救衔接起来,使其融为一体,可以有效缩短首次医疗接触到球囊扩张的时间。是我国目前要实施的第一大要务。 365医学网 转载请注明
  第二大要务就是实现现场分诊。传统的急救模式,是用救护车将患者运送到医院急诊室,然后进行初步检查、相关科室会诊,才能明确诊断,再跟家属谈话之后才能启动导管室。这个过程需要花费很多时间。现场分诊可有效缩短上述急诊绕行时间。在美国平均可节省30分钟,德国平均节省27分钟,而中国广州总医院的数据显示可以节省42分钟。这个数据的变化具有非常重要的参考意义,尤其是早期发病的病人,如果绿色通道建立的较为完善,绕行急诊这一环节就可为病人节省很多宝贵时间。这对于急救工作非常有价值。 365医学网 转载请注明
  第三大要务就是联合基层医院,建立良好的合作关系。在胸痛的急救过程中,尤其是STEMI 患者,缩短总的缺血时间对挽救STEMI 患者的生命具有非常重要的意义。如何缩短患者总缺血时间,包含两个方面:一是缩短患者D2B时间,另一个是缩短FMC时间。前者,只需要建立好院内绿色通道即可实现。想要缩短FMC的时间,就需要在建立院内绿色通道的基础上,联合基层医院,让基层医院尽快确诊,快速转运,以进一步缩短发病到再灌注时间。这样才能够较为全面、有效地做到急性STEMI 患者的急救。对此,不仅要对基层医院进行多方位的培训,还需要进入社区对社区人群进行健康知识教育工作。 365医学网 转载请注明
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七、总 结 365医学网 转载请注明
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  大医院与基层医院联手,建立网络急救,进行双向转诊制度,把整个区域做一个整体规划,缩短包含FMC在内的急救时间,是未来胸痛中心发展的理想区域协同救治模式。 365医学网 转载请注明
  目前,全世界胸痛急救都在关注如何缩短治疗延迟、缩短再灌注总的确切时间,以降低死亡率和致残率。我国尽管开展了很多关于胸痛急救方面的工作,但与国际胸痛急救的最新进展相比依然有差别。如何才能追赶上国际胸痛急救的发展?就需要重新认识绿色通道的定义。绿色通道已经不再是体现院内的急救,把整个医疗体系作为一个整体来进行绿色通道的规划,才是我国当前胸痛中心建设非常重要的一个认识上的跨越。若能做好这个工作,相信中国胸痛中心未来的发展速度将大大加快。

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作者简介
向定成
单位:解放军广州军区广州总医院
简介:  主任医师,教授、博士导师,广州军区广州总医院内科教研室主任、胸痛中心技术总监,国家药物临床试验机
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