您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

先天性心脏病介入治疗围术期心律失常的预防与处理
作者:马依彤[1] 马翔[1] 
单位:新疆医科大学第一附属医院[1]  
文章号:W097044  
2014/2/12 13:38:44    
文字大小:

先天性心脏病( 先心病) 的发病率约为0.7% ~ 0. 8%,我国每年约有15万患各种类型CHD的新生儿出生, 其中以房间隔缺损( ASD) 、室间隔缺损( VSD) 及动脉导管未闭( PDA) 多见,发病率分别为20%、10%、25%、8%~10%。
    先天性心脏病( 先心病) 的发病率约为0.7% ~ 0. 8%,我国每年约有15万患各种类型CHD的新生儿出生, 其中以房间隔缺损( ASD) 、室间隔缺损( VSD) 及动脉导管未闭( PDA) 多见,发病率分别为20%、10%、25%、8%~10%。 365医学网 转载请注明
    近年来应用介入封堵技术治疗先心病患者, 因其创伤小, 术后恢复快, 疗效好, 受到医生及患者青睐。介入技术的进展扩大了先天性心脏病介入治疗的范围,但介入术后相关心律失常等并发症也更多的受到大家的关注。尤其2002年室间隔缺损(VSD)封堵器临床应用以来, VSD的介入治疗得到了快速发展,但介入封堵后不可预估性的传导阻滞日渐显现。 365医学网 转载请注明
1  常见先心病术前相关性心律失常 365医学网 转载请注明
    成人先心病患者并发心律失常在临床上较常见。对于大部分先心病而言,心律失常是与心脏结构先天性畸形同时并存的,还有一部分先心病人并发的心律失常是疾病发展和外科以及介入治疗等有关。先天性心脏病患者心血管畸形,引起血流动力学发生变化, 对心脏组织电生理特性产生不良影响, 在病程进展及治疗过程中常合并各种类型的心律失常。少数患者为心脏传导系统的先天性发育异常。 365医学网 转载请注明
1.1  ASD术前发生心律失常 365医学网 转载请注明
    未经手术治疗的ASD年幼患者罕见心律失常, 但随着病程的进展, 长期的左向右分流加重右心负荷, 右心房和右心室扩张, 同时肺血流量增加和(或)肺动脉压升高, 可出现各种心律失常。其中主要为房性心律失常, 如房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动和心房颤动,发生率在8%~25%左右。心功能的改变与心律失常的发生可能有一定关系。 365医学网 转载请注明
ASD 患者中约4 %存在窦房结或房室结电生理学异常, 且随着年龄增大发生率逐渐增高, 表现为窦房结恢复时间及窦房传导时间延长。对继发孔未闭的患儿术前动态心电图和心内电生理检查发现, 多数患儿的校正窦房结恢复时间延长, 部分房室结功能异常, 后者包括AH 间期延长和房室结文氏点异常,但在临床上相应的心律失常并不常见。 365医学网 转载请注明
    静脉窦型ASD窦房结能异常较为多见, 临床上常有缓慢性心律失常, 但疾病早期房颤或房扑较少见。因为静脉窦房缺可能同时有窦房结局部解剖异常,故窦房结功能异常发生率较高,临床上常有缓慢性心律失常,尽管在继发孔型ASD 患者中发生率较低,行介入或者外科手术治疗时应注意。 365医学网 转载请注明
    ASD所致的室性心律失常极少见, 但可有房室和室内阻滞,其中以不完全性右束支传导阻滞最常见,文献报道发生率可达23.5%~79%。 365医学网 转载请注明
1.2  VSD术前发生心律失常 365医学网 转载请注明
    在未经手术治疗的患者中, VSD对心脏传导系统的影响和发生心律失常的危险可能与血流动力学效应有关, 与缺损的部位几乎无关。由于血流动力学异常, 渐出现左心房扩大、左右心室肥厚及肺动脉压升高, 对传导系统造成进一步的影响, 发生心律失常的危险性增加。   365医学网 转载请注明
    在VSD闭合、局部纤维化的自然过程中, 易对位置结构异常的传导系统造成影响, 因而可在病程中观察到患者逐渐出现房室结与左右束支传导阻滞。 365医学网 转载请注明
    大多数中等和较大的VSD患者, 心电图可显示右和左心室肥厚以及左心房扩大。常见心律失常包括:频发室上性早搏和频发室早,室性心动过速等。房性心律失常也有报道,包括房早及房颤。单纯VSD发生房颤者罕见。 365医学网 转载请注明
    临床中也可以观察到VSD 患者在病程中逐渐出现房室与束支传导阻滞,虽然发生率不高,但可能与术后严重房室传导阻滞的发生以及猝死有关,应引起重视。 365医学网 转载请注明
1.3  PDA术前发生心律失常 365医学网 转载请注明
    PDA孤立存在时, 在婴幼儿和青少年患者, 心律失常尤其是快速房性心律失常极少见。 365医学网 转载请注明
由于主动脉压力高, 无论在收缩期或舒张期, 均为左向右分流, 从而导致左心房和右心室容量负荷增加。如未经治疗, 后期左室负荷加重, 出现充血性心力衰竭时, 可有房颤出现。少数患者出现房室传导阻滞。PDA 患者较少发生其他类型的心律失常。 365医学网 转载请注明
2  常见先心病介入治疗相关的心律失常 365医学网 转载请注明
    经导管介入治疗先心病虽然较外科手术创伤小,但由于手术操作、置入封堵器对心脏局部传导系统的影响以及术后血流动力学的改变等因素,术后心律失常虽较外科手术发生率低,但亦有发生。 365医学网 转载请注明
    文献报道介入治疗ASD、VSD、PDA 的术后早中期随访结果显示新发心律失常达28.6%,包括缓慢性心律失常和快速性心律失常。快速性心律失常包括窦性心动过速、房性早搏与房性心动过速以及室性早搏等。先心病介入治疗相关的缓慢性心律失常包括有窦性心动过缓、房室传导阻滞(AVB)及束支传导阻滞。AVB包括Ⅰ度AVB、Ⅱ度AVB及Ⅲ度AVB。严重心律失常仅占2.6%。远期转归情况目前尚无文献报道。 365医学网 转载请注明
2.1  ASD介入术中、术后心律失常 365医学网 转载请注明
    ASD封堵术中, 少数患者可发生窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速,少数患者可出现一过性的室上性心动过速及传导阻滞等一过性心律失常, 与导管或封堵器刺激及封堵器完全释放前的牵拉试验有关, 停止操作后大多可缓解。 365医学网 转载请注明
    ASD封堵术后,少数患者可发生窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速,多较轻微,无需特殊处理。部分患者出现房室传导阻滞或原有的阻滞加重,是由于封堵器的伞盘对房室结的挤压, 或对房室结及其周围组织摩擦造成组织暂时性水肿, 导致房室结功能障碍或功能减退。 365医学网 转载请注明
    ASD封堵术后发生Ⅲ°AVB<0.5%。大多学者认为ASD封堵术后发生AVB 跟植入的封堵器大小有很大的关系, 选择的封堵器大小一定要特别合适, 相对于幼儿的心腔过大的封堵器植入中要严防AVB 的发生, 要严格掌握适应证, 术中密切心电监护。 365医学网 转载请注明
    经术后短期应用皮质激素及营养心肌药物后数天或一周左右可恢复, 需行起博器植人者罕见。我中心曾经报导一例ASD封堵术后发生Ⅲ°AVB,观察2周不能缓解,开胸取出封堵器,术后即刻患者Ⅲ°房室传导阻滞缓解,随访4年,维持窦性心律。 365医学网 转载请注明
2.2   VSD介入术中、术后心律失常 365医学网 转载请注明
    VSD 封堵术中亦可出现一过性的室性、室上性心动过速及房室传导阻滞, 术后一周内少数患者可有新出现的AVB或持续/ 间歇性室内、束支传导阻滞, 极少数患者可以发生高度AVB。 365医学网 转载请注明
    VSD封堵术Ⅲ°AVB发生率<4.0%,AVB发生后患者可有胸闷、心慌、头晕、视物模糊及晕厥等症状,女性患者明显多于男性,儿童患者较成人多见。Ⅲ°AVB最早在术中封堵器释放后即可出现,多发生在术后一周内, 术后随访期间发生不可预测的房室传导阻滞,甚至在术后一年以上甚至近4年时也有发生。术后迟发性的III°AVB近来报道逐渐增多。 365医学网 转载请注明
2.2.1 VSD介入术后房室传导阻滞的发生机制 365医学网 转载请注明
    VSD介入治疗后发生房室传导阻滞甚至高度房室传导阻滞不仅在一些复杂病例、封堵器选择不当时出现,也可以发生于手术顺利,封堵器大小合适、位置良好的病例。房室传导阻滞发生的原因如下: 365医学网 转载请注明
(1) VSD的解剖类型 365医学网 转载请注明
    希氏束、左、右束支走行于室缺与三尖瓣隔瓣之间,希氏束穿支部距膜周部VSD缺损边缘仅2~4mm,靠近膜周缺损部的后下缘,分支部及左、右束支甚至可以包裹在缺损边缘的残余纤维组织内。当置入室缺封堵器后, 其腰部及边缘与心肌组织接触后引起炎性水肿和压迫更易影响传导束而引起心律失常。VSD较大时,缺损边缘更容易纤维化,累及传导组织。 365医学网 转载请注明
而肌部VSD的希氏束由缺损的前上缘通过,当下缘与三尖瓣隔瓣距离较近时,与希氏束、左、右束距离亦较近。当置入VSD封堵器后,其腰部及边缘与心肌组织接触后引起炎性水肿和压迫更易影响传导束而引起心律失常。隔瓣后型VSD距离房室结和希氏束较近,封堵治疗时容易伤及传导系统。 365医学网 转载请注明
    膜部膨出瘤是由于血流冲击、纤维组织沉着、粘连等因素造成三尖瓣隔瓣易与PMVSD 周边粘连、融合、纤维化, 促使PMVSD闭合, 同时三尖瓣隔瓣在长期高压作用下, 易发生瘤样变, 形成室间隔膜部膨出瘤壁的一部分。膜部膨出瘤的形成从解剖上减小了VSD的大小或使其闭合,但是希氏束、左、右束支等与室间隔膜部、瓣膜纤维环相邻,在封堵合并有膜部膨出瘤的VSD时封堵器边缘更易接触到希氏束的穿入部分和左束支上束,因此较易发生严重心律失常。 365医学网 转载请注明
(2) 封堵器直径及性能 365医学网 转载请注明
    置入封堵器型号越大,即封堵器的腰部直径越大,封堵器的腰部及边缘与心肌组织接触后引起的炎性水肿和压迫更易影响传导束导致心律失常。封堵器选择过大,导致缺损边缘压力过高,直接压迫传导系统,或压迫导致缺损周围组织水肿,影响传导束,造成传导阻滞。置入封堵器型号偏小导致的接触部位相对移动,可以导致心脏收缩时室间隔运动形成与封堵器接触面的相对移动导致间断性直接压迫His束,与VSD周边心肌组织细胞水肿一同波及到心脏传导系统,更易发生迟发性完全性房室传导阻滞。 365医学网 转载请注明
    封堵器形状偏心封堵器的左室侧下缘较长,偏心封堵器施力点更靠下方,而希氏束的穿入部分和左束支主束分布于VSD下方,且左束支主要分布于左室侧,因此当用偏心封堵器封堵VSD时,更易发生III°AVB。 365医学网 转载请注明
(3) 手术操作及其他因素 365医学网 转载请注明
    对VSD周围反复的刺激以及不合理的操作方法等均可能导致患者术中或术后发生AVB。输送鞘过大和操作不当;建立动静脉输送轨道时,输送长鞘需推送至左心室,如果张力过大或过度牵拉,可以造成室间隔缺损部位组织压迫、拉扯、损伤而累及传导系统。 365医学网 转载请注明
    有学者认为动静脉输送轨道建立的时间长于20 min 者, 术后心律失常发生率明显增高。因此只有掌握熟练的导管操作技巧, 才能缩短操作时间, 减少传导阻滞的发生。 365医学网 转载请注明
    VSD 术后出现心律失常,除了操纵导管刺激房室内膜引起心律失常外,造影时由于造影剂直接刺激,代谢改变亦为重要因素。 365医学网 转载请注明
2.2.2  房室传导阻滞发生的防治 365医学网 转载请注明
(1)封堵器的选择 365医学网 转载请注明
    封堵器的直径选择不宜过大,建立动静脉轨道时操作要轻柔。术中更换封堵器, 必须重新建立动静脉轨道, 导致反复刺激缺损边缘和心室组织, 加重组织水肿或渗出。因此术前要严格掌握适应证, 术前超声心动图详细了解VSD的结构和位置;术中左室造影精确测量缺损口大小,选择合适的封堵器, 尽量避免更换封堵器。 365医学网 转载请注明
国外应用的VSD封堵器因张力较高,形状恢复能力强,如选择较大的封堵器在封堵器形变过程中对其周围组织产生持续张力,导致后期出现传导阻滞。国内学者根据膜部VSD的解剖特点,自行设计研制出了双盘形的镍钛合金膜周部VSD封堵器,临床研究结果显示完全性房室传导阻滞的发生率显著低于国外的报道。 365医学网 转载请注明
(2)药物治疗 365医学网 转载请注明
    发生传导阻滞应静脉滴注糖皮质激素,如地塞米松、氢化可的松、强的松。用药期间严密观察药物疗效及副反应。除应用激素外,尚需同时使用维生素C及营养心肌的药物。必要时静脉滴注异丙肾上腺素针。 365医学网 转载请注明
(3)起搏治疗 365医学网 转载请注明
    药物治疗疗效欠佳可考虑紧急临时起搏器安装术。 365医学网 转载请注明
    对于发生Ⅲ度°AVB后临时起搏器的保留时间,行外科手术的时机及术后能否恢复为窦性心律等, 目前也无统一的看法。国外专家认为若观察2周仍未转复为窦性心律,应植入永久性起搏器。对于临时起搏的患者,需要密切观察心电监护及相关体征,避免起搏治疗的相关并发症。 365医学网 转载请注明
    我中心有一例患者,VSD介入封堵术后第3天发生Ⅲ°AVB,保留临时起搏器16天,窦性心律完全恢复,表明VSD术后的起搏治疗观察时限应当适当延长,2周不应当是观察的极限。365医学网 转载请注明
2.3  PDA介入术中、术后心律失常 365医学网 转载请注明
    PDA介入封堵术中很少发生心律失常及心电图异常, 仅有一过性的心律失常,与导管经过右室流出道有关。 365医学网 转载请注明
由于动脉导管与房室及束支传导系统无密切解剖关系, 故封堵器植入后周围组织水肿压迫、损伤传导束引起传导改变可能性很小。术后在心功能尚好的患者较少出现新的心律失常。  365医学网 转载请注明
    总之,先天性心脏病介入治疗术前术后心律失常均不少见,其原因既包括心脏传导系统先天性发育异常、异常血流动力学效应的影响,也包括介入治疗直接损伤的影响。ASD 和VSD 介入封堵术后心律失常发生较高, 以VSD 封堵术后心律失常发生最严重, 但多数心律失常为暂时性、一过性改变, 只有极少数会转变为永久性。 365医学网 转载请注明
    术前仔细了解患者的心电特征;严格掌握适应症;术中操作规范,尽量缩短操作时间, 减少刺激;严密观察围手术期心电图变化;出院后定期进行随访,从而做到早预防、早发现、及时处理心律失常, 可以减少或避免严重心律失常的发生。 365医学网 转载请注明
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
马依彤
单位:新疆医科大学第一附属医院
简介:  马依彤,教授,新疆医科大学第一附属医院常务副院长,心脏中心主任及党总支书记,主任医师、教授、博士
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035