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窦性心律震荡对急性心肌梗死患者预后的预测价值
作者:李平[1] 甘剑挺[2] 
单位:广西玉林市第一人民医院[1] 广西壮族自治区人民医院[2]  
文章号:W097133  
2014/2/13 21:27:53    
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急性心肌梗死(AMl)是临床上常见且严重的心血管疾病,极易导致死亡。因此,对AMl患者给予危险度分层及判断预后有重要的临床意义。
    急性心肌梗死(AMl)是临床上常见且严重的心血管疾病,极易导致死亡。因此,对AMl患者给予危险度分层及判断预后有重要的临床意义。目前临床上采用的左室射血分数(LVEF)、心室晚电位、心率变异性(HRV)等无创检测方法由于敏感性、特异性的限制不能有效做出评估。近年来,一个新的检测指标──心律震荡(heart rate turbulence , HRT)备受临床工作者关注,随着研究的深入,目前已证实其作为评价AMl患者预后的独立预测指标。 365医学网 转载请注明
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1 窦性心律震荡的概念
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  1999年,Schmidt等首次在柳叶刀(Lancet)杂志上发表,提出窦性心律震荡现象。HRT是指在室性早搏发生后的窦性心律发生短暂的加速和短暂的减速,是人体自主神经对室性早搏后出现的快速调节反应,能反映迷走神经的功能状态。室性早搏出现后,若自主神经功能正常则会出现HRT,若自主神经功能受损则HRT会减弱或消失。 365医学网 转载请注明
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2 窦性心律震荡产生的机制 365医学网 转载请注明
    窦性心律震荡的确切机制尚未完全阐明,目前认为其主要机制为室性期前收缩的直接作用、压力机制和自主神经紧张性变化。 365医学网 转载请注明
   2.1室性期前收缩的直接作用 365医学网 转载请注明
    室性期前收缩使心室收缩提前发生,心室充盈不足,射血量减少,从而导致室性早搏后初期的动脉血压下降,随后由于室性期前收缩后的长代偿间期使心室的充盈期随之延长,舒张末压增高。根据Starling定律其后的射血最也会增加,从而使代偿间期后动脉血压上升。动脉血压的变化必定会影响窦房结动脉,窦房结动脉与窦房结的解剖关系相对特殊,窦房结动脉相对粗大,窦房结体积相对细小,前者的压力及变化可以牵拉窦房结,对窦房结的自律性产生影响。室性期前收缩后初期动脉血压的下降,使窦房结动脉压力下降,对窦房结自律性产生正性变时作用,随后的动脉血压的升高引起负性变时作用。 365医学网 转载请注明
   2. 2压力反射学说 365医学网 转载请注明
    通过自主神经调节心率变化使之与血压变化相平衡,目前认为是HRT的主要发生机制。心动周期早期出现室性期前收缩,前一次窦性心搏的舒张期缩短,心室舒张充盈量减少,致心排血量减少,引起一个最初的压力反射,位于颈动脉窦、主动脉弓及其他大血管外膜下的压力感受器受到机械牵拉而不断地发放冲动传入延髓,使交感神经兴奋性增高,迷走神经兴奋性降低,心率增快;经过这一系列的活动,心排血量增加,动脉血压上升,通过压力反射兴奋迷走神经促使心率下降。 365医学网 转载请注明
   2. 3自主神经紧张性变化 365医学网 转载请注明
    迷走神经有抗心律失常的作用,构成了自主神经系统的抗心律失常的保护作用。HRT现象能够反映自主神经的功能状态,当HRT正常存在时,提示这种保护性机制完整.当其减弱或消失时可能提示这种保护性机制已被破坏。自主神经平衡的破坏与心源性猝死有一定的内在连锁关系,而且室性早搏本身就有致心律失常的潜在作用,而此后的保护机制又受到不同程度的破坏,预示致死的危险度将会增加,这可能是HRT预测病死率和顶后的病理生理基础。 365医学网 转载请注明
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3 窦性心律震荡的检测方法 365医学网 转载请注明
    窦性心律震荡常用检测方法与指标窦性心律震荡的检测最常用的设备是24 h动态心电图仪,选择有单个室性期前收缩且期前收缩前后均为窦性节律的连续记录,且室性早搏后至少有20个窦性心搏,根据室性期前收缩前后RR间期值的变化进行测量与分析。临床应用最广泛、研究最多的测量指标为震荡起始(turbulence onset,TO)和震斜率(turbulence slope,TS) 。 365医学网 转载请注明
    TO是室早后窦性心律的RR间期的均值,减去室性早博偶联间期前2个窦性心律的RR间期的均值,两者之差再除以后者所得结果。其判定标准为0%,TO < 0%,表示室性早搏后初始窦性心律加速;T0≥0%,则表示室性早搏后初始心律减速。 365医学网 转载请注明
    TS测定室性早搏后前加个窦性RR间期值,绘制RR间期值分布图(以RR间期值为纵坐标,RR间期序号为横坐标),依次以任意连续5个窦性心律的RR间期值计算并作出回归线,其中正向最大斜率即为TS的结果。其判定标准为2.5 ms/RR间期,TS > 2. 5 ms/RR间期,表示窦性心律加速后存在减速现象;T5≤2.5 ms/RR间期,表示窦性心律不存在减速现象。 365医学网 转载请注明
    除此之外,人们研究时还运用新的检侧指标及研究内容,如:动态心律震荡(turbulence dynamics,TD)、震荡斜率的起始时间(turbulence timing, TT ) ,震荡频率下降(turbulence frequence decrease,TFD)、震荡跳跃(turbulence jump,TJ)、震荡斜率的相关系数( correlation coefficient of TS,CCTS),目前为止,有关上述新指标临床应用价值的研究报告尚少,虽然这些参数可从不同时域、频域等方面反映窦性心律震荡与室性期前收缩前心律的关系,但是这些指标还缺乏大规模的临床试验研究结果,临床意义还没有确定,需要更进一步的工作加以证实。 365医学网 转载请注明
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4 窦性心律震荡对急性心肌梗死患者预后的预测价值 365医学网 转载请注明
    诸多国内外研究表明,窦性心律震荡是一项心肌梗死后猝死高危患者筛查可靠的检测方法,对于心肌梗死患者自主神经的变化与预后、死亡率的预测及危险分层有重要的作用,并且HRT作为心血管死亡的急性心肌梗死后高危人群的独立预测因子。 365医学网 转载请注明
    两项较大规模的临床试验:即多中心心肌梗死后计划(the multicenterpost-infarction program study,MPIP)与欧洲心肌梗死胺碘酮试验(European myocardial infarction amiodarone trail,EM1AT) 证实了TO、TS均与病死率具有相关性,在EMIAT中,TS是最强大的单变量危险预测因子,在MPIP中TS是继左室射血分数之后第二强预测因子。多变量分析显示。TO、TS均异常是最强大的死亡预测因子。 365医学网 转载请注明
    Mohamad等选取200例AM1患者均给予溶栓治疗,结果发现90例患者出现致命性心律失常(持续性室性心动过速和室颤),还发现室性搏早后HRT现象的消失与AMl患者致命性心律失常的发生具有相关性,但与年龄、性别、室早的频度、左室舒张功能无相关性,表明HRT现象消失是预测AMl患者发生致命性心律失常的独立预测因子。 365医学网 转载请注明
    国内诸多研究也表明,为HRT的指标可以作为评价AMl患者再发心脏事件危险性预测的指标。在急性心肌梗死患者中受累冠状动脉支数越多,TO值越高,TS值越低,恶性心律失常的发生率越高,反之亦然。提示TO、TS值均异常对恶性心律失常的发生率有预测价值。 365医学网 转载请注明
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5 结语 365医学网 转载请注明
    HRT的指标可以作为评价AMl患者预后的独立预测的指标,HRT有具有测量简单、检测过程无创的特点,并可充分反映心脏自主神经功能,与其他无创性预测因子相比,相对危险度和预测精度均较好,有广阔的临床应用前景。
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作者简介
李平
单位:广西玉林市第一人民医院
简介: 现为玉林市第一人民医院心内科主任、院长助理、心内科主任医师,广西医科大学硕士研究生导师。担任
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