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胸腹主动脉瘤的外科和腔内治疗选择
作者:赵纪春[1] 马玉奎[1] 黄斌[1] 袁丁[1] 杨轶[1] 熊飞[1] 陈熹阳[1] 吴洲鹏[1] 王铁皓[1] 杜晓炯[1] 郭强[1] 
单位:四川大学华西医院[1]  
文章号:W097150  
2014/2/14 15:01:26    
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  胸腹主动脉瘤是指累及到腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉的主动脉瘤。胸腹主动脉瘤的分型采用Safi修订的Crawford分型:Ⅰ型胸腹主动脉瘤指动脉瘤从左锁骨下动脉开口远端扩展至肾动脉以上;Ⅱ型指从左锁骨下动脉远端扩展至肾动脉以下;Ⅲ型指从第六肋间隙至肾动脉平面以下;Ⅳ型指从第12肋间隙至肾动脉以下;V型指从第六肋间隙至肾动脉以上。胸腹主动脉瘤传统开放手术后主要的并发症包括:多器官功能衰竭,截瘫,心急梗塞等。

  胸腹主动脉瘤是指累及到腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉的主动脉瘤。胸腹主动脉瘤的分型采用Safi修订的Crawford分型:Ⅰ型胸腹主动脉瘤指动脉瘤从左锁骨下动脉开口远端扩展至肾动脉以上;Ⅱ型指从左锁骨下动脉远端扩展至肾动脉以下;Ⅲ型指从第六肋间隙至肾动脉平面以下;Ⅳ型指从第12肋间隙至肾动脉以下;V型指从第六肋间隙至肾动脉以上。胸腹主动脉瘤传统开放手术后主要的并发症包括:多器官功能衰竭,截瘫,心急梗塞等。目前,治疗胸腹主动脉瘤的方式主要有三种:传统开放手术,杂交手术,开窗和分支型覆膜支架腔内修复术。 365医学网 转载请注明
1.传统开放手术 365医学网 转载请注明
  尽管深低温停循环、左心转流、脑脊液引流、诱发电位监测等都应用到胸腹主动脉瘤的外科治疗,胸腹主动脉瘤传统开放手术由于胸腹联合切口的巨创性,术中单肺通气,术中阻断主动脉等情况使得传统开放手术有着极高的死亡率和致残率。其并发症包括:死亡,心肺功能衰竭,肾功能衰竭,中风以及脊髓缺血导致截瘫等。 365医学网 转载请注明
  胸腹主动脉瘤传统开放手术患者的预后在很大程度上和外科医生手术技术的熟练程度有密切关系,对于年龄较小,低风险的患者而言,在目前越来越成熟的外科技术和术后监护护理下,传统开放手术同样能给患者带来较好的预后。 365医学网 转载请注明
2.杂交技术 365医学网 转载请注明
  随着腔内修复技术的快速发展,胸主动脉瘤的腔内修复治疗已经成为一种更微创和更安全的治疗方式。Quinones-Baldrich在1999年首次通过杂交技术治疗胸腹主动脉瘤。由于杂交技术相对于传统开放手术术中不需要阻断主动脉,维持了术中血流动力学的稳定以及缺血再灌注损伤。同时杂交手术由于能够分期进行,内脏动脉单独重建的时间也相对较短,减少了术后出现内脏功能衰竭和术后截瘫的发生风险。而相对于应用开窗型或分支型覆膜支架进行腔内修复术等待较长时间定制支架,杂交技术更容易推广。 365医学网 转载请注明
  目前胸腹主动脉瘤行内脏动脉重建主要分为顺行重建和逆行重建。多数的学者采用的逆行重建内脏动脉,即从远端未受累腹主动脉或者髂动脉行人工血管搭桥。而内脏动脉重建术后出现人工血管血栓形成是最常见的并发症之一。 365医学网 转载请注明
  胸腹主动脉行内脏动脉旁路手术和覆膜支架置入术是同期完成还是分期完成目前仍然存在争议。对于高危患者,手术应分两期进行,因为分期手术能够明显地减少手术时间,避免患者术中体温过低,出血量少,心肺系统压力较小以及更好的脊髓血流灌注减少术后截瘫发生的可能性。另一方面,对于分期手术的患者,在置入覆膜支架前能够评估人工血管是否通畅避免内脏动脉缺血的可能。但是,对于分期手术的患者,在行内脏动脉搭桥术后,等待二期置入支架的过程中,可能出现动脉瘤或夹层破裂的风险。 365医学网 转载请注明
  胸腹主动脉瘤术后最严重的并发症是截瘫,对于胸腹主动脉瘤患者术后脊髓缺血的病理机制、术中需要保留的肋间动脉或者腰动脉的对数以及Adamkiewicz动脉或脊髓前动脉对于脊髓供血的重要性目前仍然不清楚。 365医学网 转载请注明
3.开窗和分支支架技术 365医学网 转载请注明
  无论是腹主动脉瘤还是胸腹主动脉瘤的患者,根据报道有50%的患者主动脉病变的解剖原因,无法进行传统的腔内修复治疗,而这些患者因为心肺功能障碍,肾功能障碍,年龄过大等因素无法承受开放性手术。开窗和分支型支架自从1996年首次被应用后,无论在医疗技术上和医疗器诫都得到了长足的发展。因为开窗型和分支型覆膜支架能够提供近端更长的锚定区以及能够保留受累的内脏动脉,给更多的复杂主动脉病变的患者提供了另一种选择。 365医学网 转载请注明
  目前胸腹主动脉瘤腔内修复的主体支架主要是两种,一种是开窗型覆膜支架,一种是分支型覆膜支架。早期进行开窗覆膜支架治疗近端短瘤颈的腹主动脉瘤的结果是令人鼓舞的。Semmens等在1997年-2004年7年时间内,应用开窗支架治疗患者58例,涉及处理内脏动脉的数量为116支,随访时间为1.4年。手术的成功率为91%,术后30天的死亡率为3.4%,出现内瘘的比例为1.7%,随访期间90%的患者支架分支保持通畅。有4名患者术后出现肾功能障碍,但是没有患者需要进行透析。克里夫兰临床医学中心完成了119名高危的主动脉瘤的患者,累计开窗分支动脉的数量为302支。平均每名患者使用了2.5个分支支架。随访时间为19个月,手术成功率为99.7%,术后30天内没有出现死亡病例。随访期间有9.2%的患者出现了内瘘。 365医学网 转载请注明
  总之,目前传统开放手术,杂交手术,开窗和分支支架技术对于胸腹主动脉瘤患者均是一种选择,各种手术方式均存在一定局限性,对手术方式的选择一定要根据患者的病变的具体情况以及经济情况等而决定,为每一个患者制定合理的治疗方案,是降低胸腹主动脉瘤术后并发症发生率和死亡率的关键。 365医学网 转载请注明
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作者简介
赵纪春
单位:四川大学华西医院
简介:  国内著名血管外科专家,血管外科主任医师/教授,博士研究生导师,现任四川大学华西医院血管中心主任,
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