您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

冠脉搭桥术后患者的介入治疗
作者:张奇[1] 
单位:上海市东方医院(同济大学附属东方医院)[1]  
文章号:W097203  
2014/2/16 15:58:47    
文字大小:

病 例1 病史摘要   患者,女性,62岁。既往有高血压史,CABG术后6年(LIMA -LA D;SVG-PDA),稳定性心绞痛。入院检查心肌酶谱正常,LVEF 61%,心电图提示下壁导联ST -T变化。   冠脉造影结果:自身右冠脉近端完全闭塞(图1),SVG近端完全闭塞(图2),LIMA -LA D通畅(图3),自身回旋支中段严重狭窄(目测99%,图4),前降支中段完全闭塞(图5),自身左冠脉提供右冠脉远端侧支(图6)。
病 例1 365医学网 转载请注明
病史摘要 365医学网 转载请注明
  患者,女性,62岁。既往有高血压史,CABG术后6年(LIMA -LA D;SVG-PDA),稳定性心绞痛。入院检查心肌酶谱正常,LVEF 61%,心电图提示下壁导联ST -T变化。 365医学网 转载请注明
  冠脉造影结果:自身右冠脉近端完全闭塞(图1),SVG近端完全闭塞(图2),LIMA -LA D通畅(图3),自身回旋支中段严重狭窄(目测99%,图4),前降支中段完全闭塞(图5),自身左冠脉提供右冠脉远端侧支(图6)。365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
病例分析及处理 365医学网 转载请注明
  患者CABG术后6年,右冠脉桥血管完全闭塞,从造影形态上判断介入再次开通SVG的可能性不高(近端闭塞,中远段血管走向不明);鉴于患者有临床症状,且心电图提示下壁心肌缺血,我们决定尝试自身回旋支以及右冠状动脉的介入治疗。 365医学网 转载请注明
  (1)回旋支介入治疗:选用BL 3.5指引导管,钢丝进入优势型OM 远端,包括远端回旋支血管后球囊扩张(图7),植入2.5×36 mm支架(图8),完成高压球囊后扩张后造影结果满意(图9)。365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
   (2)右冠脉介入治疗:选用6F XB-RCA指引导管,应用微导管(1.8F Finecross)联合Field-XT钢丝作首先尝试未成功,加用Pilot-150钢丝(图10),平行钢丝技术操作Field-XT钢丝到达右冠脉远端血管区域,同侧桥侧支造影提示钢丝位于远端真腔血管内(图11),球囊预扩张(图12)后右冠脉远端显影(图13),调整钢丝走向后植入支架(图14),最终造影结果满意(图15)。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
病 例2 365医学网 转载请注明
病史摘要 365医学网 转载请注明
  患者,男性,89岁。既往有高血压史,CABG术后10年(SVG-LA D; SVG-OM ; SVG-RCA),急性冠脉综合症入院。入院检查心肌酶谱增高,心电图提示ST -T变化,LVEF 45%,血清肌酐126 μmol/L。 365医学网 转载请注明
  冠脉造影结果:回旋支通畅,OM 1闭塞(图16);前降支中段完全闭塞(图17);右冠脉中段完全闭塞(图18);SVG-OM , SVG-LA D通畅,局限性狭窄(30%)(图19,图20);SVG-RCA远端吻合口部位次全闭塞(图21)。365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
病例分析及处理 365医学网 转载请注明
  老年男性,CABG术后10年,右冠脉SVG血管远端吻合口次全闭塞,余SVG血管通畅。从造影结果上判断自身右冠脉属慢性闭塞病变,而供应右冠脉的SVG血管远端可见造影剂缓慢,结合患者临床ACS症状伴心肌酶增高,考虑右冠SVG血管为罪犯血管。针对此进行介入治疗。 365医学网 转载请注明
  右冠脉SVG介入治疗:选用6F SAL 1指引导管对位右冠SVG血管开口,微导管支撑下Field-XT钢丝顺利通过吻合口到达自身冠脉远端(图22),2.0×15 mm球囊扩张吻合口区域(图23),加用Runthrough钢丝到达右冠PLB区域并再次球囊扩张右冠远端(图24),于次全闭塞的部位植入了2.5×23 mm支架(图25),造影显示右冠脉远端显影,但血流不佳(图26),考虑慢血流现象,应用微导管于右冠脉远端血管内注射异搏定(200 ug,图27),最终造影显示SVG-右冠脉远端血流恢复,支架扩张良好(图28)。365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
小结 365医学网 转载请注明
  既往研究指出,静脉桥血管在1年,5年和10年的闭塞率分别为19%,25%和40%;同时另有7%,48%和77%的静脉桥血管将发生非完全闭塞性病变(JACC 1996; 28: 616)。随着近年我国接受CABG患者数量显著增加,对这部分患者的治疗应当是未来介入治疗关注的重点领域之一。 365医学网 转载请注明
  临床实践中,接受CABG治疗的患者基线冠脉病变通常较为复杂,在CABG术后通常又历经数年的发展及桥血管血流的影响,其自身冠脉病变往往变得更为复杂。对于此类患者的介入治疗,我们首要考虑是干预自身血管还是桥血管。 365医学网 转载请注明
  “操作简单、结果有效”通常是我们所遵从的首要原则。所谓“操作简单”是指术前评估介入治疗的难易程度,选取技术上成功可能性大的血管进行干预;“结果有效”是指我们需要结合患者的临床症状、辅助检查结果等一系列非冠脉造影检查,判断相应的罪犯血管或病变,对其进行相应的干预。 365医学网 转载请注明
  本文中病例1患者从造影形态上看SVG起始部完全闭塞,时间应当较长且SVG中远段走向难易判断(与自身冠脉解剖走向相对固定不同),介入治疗成功率不高。结合患者临床表现为稳定性心绞痛,且静息心电图提示下壁心肌缺血,考虑回旋支或右冠脉缺血导致。从造影影像上判断回旋支介入治疗较为容易,故首先对回旋支进行了介入治疗并在短时间内取得成功;针对右冠脉的介入治疗类同于常规CTO 病变处理,最终也取得成功。 365医学网 转载请注明
  本文中病例2老年患者CABG术后10年,临床以ACS为表现并伴有心肌酶谱增高,从造影影像上判断致右冠脉的SVG次全闭塞为罪犯血管,考虑患者自身冠脉的闭塞时间长(介入治疗难度增大),故对右冠脉SVG进行了介入治疗,最终取得成功。需要指出的是,针对SVG的介入干预有其本身的特点。SVG病变通常伴有局部扩张、溃疡等退行性特征,介入治疗过程中远端栓塞及无再流的发生率增高。在解剖条件合适的前提下,特别是近中段SVG病变介入治疗过程中远端保护装置的应用是合理必要的;对于血管细小或无法应用远端保护装置时(如本例患者),以及对SVG介入治疗过程中无复流现象,相对有效的干预措施包括局部应用血管扩张剂(地尔硫卓、腺苷、维拉帕米、硝普钠等),应用微导管远端注射是最为有效的途径。本例患者植入支架后出现慢血流,经微导管远端局部注射异搏定后血流显著改善。 365医学网 转载请注明
  结合本文两例患者,我们可以预测,CABG术后患者的介入治疗将成为今后介入心脏病学领域的热点领域。同时我们也应当注意到,在如何提高CABG术后患者介入治疗成功率、长期疗效及降低围术期并发症等问题上仍有巨大的提升和改善空间。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
张奇
单位:上海市东方医院(同济大学附属东方医院)
简介:  主任医师,教授,博士研究生导师   心脏科常务副主任,冠心病诊疗中心主任   上海市东方医院
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035