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从美国经验看中国胸痛中心建设的认识误区和发展之道
作者:伍贵富[1] 吴剑胜[1] 
单位:中山大学附属第八医院(广东省深圳市第四人民医院、福田医院)[1]  
文章号:W097246  
2014-2-17 9:15:05    
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在每个医院设立胸痛中心,以减低AMI死亡率的理念在80年代晚期形成。

    在每个医院设立胸痛中心,以减低AMI死亡率的理念在80年代晚期形成。1981年,首个 Chest Pain Emergency Room,在 St. Agnes HealthCare Hospital (Baltimore, Maryland)成立,是急诊科内的一个特定区域,此后发展成为胸痛中心,属于急诊科。多家医院相继仿效。1993年,首届胸痛中心大会在 Savannah, Georgia举行。1997年12月, Dr. Raymond Bahr 宣传发起心梗早期救治 ( Early Heart Attack Care,EHAC)运动,以降低AMI最终死亡为目的。1998年,胸痛中心协会(Society of Chest Pain Centers ,SCPC)成立,目标是强调EHAC,促进CPCs发展,为非盈利性,非政府机构。1998年,全美 CPC 超过2000家,但是欠缺统一规范。2000年,胸痛中心发展几乎完全停顿,原因是联邦健康保健财务管理局(Health Care Finance Administration ,HCFA) 制定的新政策,将停止对CPCs急诊观察费用的偿付。 365医学网 转载请注明
    2001年,SCPC, ACC, AHA ,AMA(American Medical Association), ACP(American College of Physicians), ASNC( the American Society of Nuclear Cardiology) 一致请求下, HCFA恢复偿付政策,但是要求CPC进行认证。2001年,SCPC成立认证委员会,讨论建立认证程序,认证标准。2012年7月,美国有725家医疗机构通过认证,目前为止,美国通过认证的胸痛中心达900余家。胸痛中心认证存在不同级别,最高级别的胸痛中心是可以做急诊PCI的,对于社区医院不能进行PCI的机构认证较低级别的胸痛中心同样可以发挥重要作用。 365医学网 转载请注明
    美国SCPC工作目前的重点一是指导和实施“胸痛中心认证”;二是积极发展社区“心肌梗死早期救治”活动;三是探索和发展紧急医疗转运与医院内部绿色通道的一体化,如“Lifeline”急性心肌梗死救治模式和“区域协同救治”。 365医学网 转载请注明
    SCPC认为胸痛中心建设的8个关键要素包括:1. Community Education and EHAC(社区教育和早期救治);2. Emergency Department Integration with the EMS(急诊与医疗转运协作);3. Emergency Assessment of Patients with Symptoms of ACS :Timely Diagnosis and Treatment of ACS(ACS诊治的时间性);4. Assessment of Patients with Low Risk for ACS and No Assignable Cause for Their Symptoms(低危胸痛的识别处置);5. Process Improvement(持续性改进发展);6. Personnel, Competencies and Training(个人能力提升);7. Organizational Structure and Commitment(有组织的机构和委员会);8. Functional Facility Design(功能性易化设计)。认证工作主重点针对以上8项进行。胸痛中心认证后,必须通过的持续改进以维持资质,以每3年为一周期进行检查。胸痛中心的持续改进包括:胸痛中心关键要素的实施和改进;将心衰、房颤纳入体系;区域协同地实施情况。 365医学网 转载请注明
    对于社区“心肌梗死早期救治”,主要的方式是大力开展社区教育,以志愿者形式发展“心肌梗死早期救治代表”。人们经过培训课程和简单测试,宣誓遵守“心肌梗死早期救治誓言”者即可成为“心肌梗死早期救治代表”。誓言的中文大意为:“我明白心肌梗死是有先兆的,其先兆包括胸部不适、呼吸困难、肩部和/或上臂疼痛,虚弱。先兆可以在实际的心肌梗前数小时至数周发生。我庄严地宣誓,如果我或我知道的任何人发生发上状况,我会致电911或启动紧急医疗转运服务”。 365医学网 转载请注明
    对于紧急医疗转运与胸痛中心绿色通道的整合,美国尝试院前心电图传输,决策前移(包括转运目的地决策和再灌注方式的决策)的“Lifeline”模式,强调病人的首次医疗接触至器械时间(First Medical Contact to Device)作为评价医疗转运与绿色通道整合的时间指标。由于决策前移,使得病人到达医院到手术的预准备工作大大减少,对缩短D2B时间也起到了相当大的作用。 365医学网 转载请注明
    通过以上行之有效的工作,使得美国目前的FMC2D时间达到约90分钟,D2B时间达到约60分钟。2012年11月,美国的一家社区医院Community Howard Regional Health 创出了难以至信的7分钟D2B时间。 365医学网 转载请注明
    相比美国情况,我国胸痛中心的发展显著滞后,与美国、德国为代表的西方国家相比差距日益明显。到2013年9月,正式挂牌的胸痛中心20余家,基本上在具备良好PCI能力的三级医院成立。许多医院对胸痛中心的建设跃跃欲试而又却步不前,特别是在基层医院,胸痛中心基本为空白。究其原因,是因为中国的胸能中心建设尚在探索阶段,还未找到适合中国实际情况的发展之道。 365医学网 转载请注明
    深圳市第四人民医院胸痛中心自去年9月正式挂牌,运行一年以来,取得很大的进步。共处置急性胸痛病例近400例,其中进行急诊PCI120余例,死亡率<1%,急诊PCI的D2B时间最短23分钟,平均约113分钟,决策到导管室开放时间12分钟。处置非高危胸痛130余例。目前,我们胸痛中心正积极与深圳市急救中心合作,力图建立一个区域化的胸痛急救网络。回顾美国与中国胸痛中心建设的状况,以及我院胸痛中心建设一年的经验,我们不难发现,中国胸痛中心建设存在一些认识上的误区和错误的观念,这些观念对胸痛中心在中国蓬勃发展起到了相当程度的负面作用。 365医学网 转载请注明
    常常有人认为,建设胸痛中心是大医院的事情,基层医院,特别是不能进行急诊PCI的医院没有建设胸痛中心的必要性不大。而实际上,大多数的大型医院并不直接面对社区人群,在社区人群教育、心肌梗死早期救治方面并不存在空间和时间上的优势。大型医院建设好院内的绿色通道,可以很好缩短D2B时间到90分钟左右,而对病人的症状发作到就医时间和FMC2D时间的改善往往力不从心,对于急性心肌梗死预后的改善仍然相当有限。如果大型医院的胸痛中心脱离基层医院,没有做好院前急救转运与院内绿色通道的一体化工作和决策前移工作,其作用并不能有效发挥,手术前需要进行大量的预准备工作,进一步缩短D2B时间将遇到瓶颈。与大医院相反,基层医院立足社区,直接面对社区人群,在社区人群教育、心肌梗死早期救治方面有着无可比拟的优势。社区基层医院也往往是胸痛病人发病寻求医疗帮助的第一场所,是急性胸痛诊疗的最前线,其对胸痛的正确及时处理,对于胸痛急救和转运流程的启动至关重要,对于急性胸痛处理的一系列时间节点的达标起到决定性的作用。美国的最短D2B时间也是在社区医院创造出来的。因此,在基层医院更应该重视胸痛中心的建设。即使在没有急诊PCI条件的基层医院,胸痛中心建设也可以在社区教育、心梗早期诊断、尽早启动胸痛转运、决策前移、早期溶栓等方面发挥极其重要的作用。因此,我国胸痛中心建设不但要在具备急诊PCI条件的大型医院展开,更应积极在各个基层医院开展,规范急性胸痛的诊疗和转运流程,建立各级别胸痛中心的协同和转运机制。最终在“每个医院”建立胸痛中心或具备胸痛中心性质的小型的胸痛诊疗单元。 365医学网 转载请注明
    有人认为需要高起点,一步到位建设胸痛中心。希望胸痛中心一步到位建设成设施完善、部门齐全、制度完整、高效运作,各项指标均符合国际标准的中心。这虽然是良好的愿望,然而并不符合事物发展的客观规律,与历史和现实的实际情况也不符合。纵观美国和我国的胸痛中心建设历史,任何一个胸痛中心,从建设到良好运作、达到国际标准,都有一个长时间的不断改进、磨合、完善的过程。从我国现实情况来看,没有良好的社区医疗、病人教育,没有与院内绿色通道一体化的转运系统,强求众多时间指标达到国际标准是难以实现的。因此,胸痛中心的建设应该强调先起步,逐步完善磨合,再持续改进,最后才是达标和超越国际标准。根据我国不同地区、不同医院的实际情况,根据美国SCPC提出的胸痛中心建设的8项关键性要素建设适合现阶段本机构实际情况的胸痛中心,然后持续性改进,这才是现阶段我国胸痛中心建设的正确之道。 365医学网 转载请注明
    有人要求政府主导,大力投入,建设胸痛中心。这是一种美好的愿望。然而,政府首先不是胸痛的专业机构,对胸痛的认识不够专业与深刻,对胸痛中心建设进行主导难以胜任;政府有其本身的种种实际困难和弊病,难以对胸痛中心建设作出大量的经济投入。即便是美国政府,也曾经因为经费支出问题,停止过对胸痛中心留观费用的支付。因此,我们的正确观念,应该是争取“政府支持”而不能依赖“政府主导”。我们可以通过多方努力,争取政府在行政法规和法律上对胸痛中心的肯定和保护;争取政府充分发挥协调作用,采取灵活的措施打破条分割,协调多方运作和多方利益;当然我们也应该争取政府的部分经济投入和政策倾斜担是,即使政府不在经济投入上支持,我们也可以建设好胸痛中心。 365医学网 转载请注明
    有人认为,建设胸痛中心需要大量的经济投入,需要增加大量的人员编制和设施。然而,根据国际和国内的经验,胸痛中心建设主要是强调现有资源的有效整合,各方力量的协调,流程的优化和顺利执行,并不需要大量增加人员编制和设施。就我院的胸痛中心运作情况来看,仅增加了一名编制(资料员)。 美国SCPC指出,胸痛中心需要整合的各方面力量包括:紧急医疗转运服务,急诊医疗,心血管专家,其他临床医生,管理者,护士,律师,质控人员,财务官员。因此,胸痛中心的建设主要依靠的是各方面资源的优化整合,消除沟壑,形成合力,而不是大量的新增人员和设施投入。 365医学网 转载请注明
    有人认为,美国相比,中国的胸痛中心运作在社会和政府层面缺乏众多良性机制,其运作水平一定低于美国。但是我们也必须看到,我国的EMS系统也有美国难以实现的优势。美国的EMS系统,急救人员不具备医师资格,因而没有医嘱和给药的权力,美国的制度对此控制相当严格,历史上甚至曾经为是否允许急救车内进行阿司匹林负荷,是否能为心电图下诊断而发生过激烈的讨论。而我国的EMS系统,急救国内往往配备急救医学医师,只要经过简单的培训,很容易就可以胜任阅图、诊断、决策、早期药物负荷,甚至救护车内溶栓等工作。这为急救前移、决策前移,甚至再灌注前移到院前提供了相当乐观的前景。因此,借鉴美国经验,结合中国实际情况,发挥优势,扬长避短,创造有中国特色、符合中国国情的胸痛中心运作模式,相信我国胸痛中心运作的水平有超越美国的可能。 365医学网 转载请注明
    在国内还有一种观念认为,胸痛中心的建设其实是一个“一把手”工程,一个完善的、高效运行的胸痛中心,必须整合医院内外,特别是院内的行政、设备与人才资源才可能达成。更为重要的是,如果“一把手”是心血管专业,似乎又比非心血管专业的院长提供的支持更大。作为心血管专业的院长,我个人认为,在当前我国胸痛中心建设的起步阶段,规范化和科学化正是我们应该遵循的正确和唯一道路。医院“一把手”所要承担的义务,就是在观念上、行动上跟上国际胸痛中心发展的步伐,因为急性胸痛和由此引发的严重后果对每一个现实的个体都是一个巨大的挑战,无论你是什么身份以及身处何地。 365医学网 转载请注明
    因此,发展胸痛中心,因地、因时、因人和因需展开胸痛中心的建设,特别是根据美国的经验,在基层医疗单位启动胸痛中心的建设和胸痛健康教育工作,是有利于全民健康、有利于中国未来的阳光工程和系统工程,而这一项工程需要每一个人的参与和奉献。 365医学网 转载请注明

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作者简介
伍贵富
单位:中山大学附属第八医院(广东省深圳市第四人民医院、福田医院)
简介:  伍贵富,主任医师/教授、博士生导师,深圳市第四人民医院院长、心脏中心主任、胸痛中心主任,中山大学
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