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心房颤动脑卒中预防—CHADS2与CHA2DS2-VASc临床评价
作者:薛玉梅[1] 黄俊[2] 
单位:广东省人民医院[1] 广东省深圳市孙逸仙心血管医院[2]  
文章号:W097319  
2014/2/18 16:09:37    
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心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一,流行病学调查显示:我国房颤患病率约0.77%,房颤人数约达420万[1]。预计随着人口老龄化,高血压、冠心病、糖尿病、心衰等常见房颤危险因素发病率日益升高,我国房颤人群会进一步攀升。房颤显著增加脑卒中风险,且房颤所致脑卒中致残、致死率更高,给社会带来沉重的医疗负担,如何减少房颤相关脑卒中一直是房颤研究领域的热点。
     心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一,流行病学调查显示:我国房颤患病率约0.77%,房颤人数约达420万[1]。预计随着人口老龄化,高血压、冠心病、糖尿病、心衰等常见房颤危险因素发病率日益升高,我国房颤人群会进一步攀升。房颤显著增加脑卒中风险,且房颤所致脑卒中致残、致死率更高,给社会带来沉重的医疗负担,如何减少房颤相关脑卒中一直是房颤研究领域的热点。 365医学网 转载请注明
     抗凝治疗作为减少房颤脑卒中的重要手段,是柄“双刃剑”,在减少脑卒中风险同时也带来一定的出血风险,严重者如颅内出血甚至可致死,权衡脑卒中及抗凝出血风险是个体化抗凝决策的前提。选择合适的病人进行抗凝治疗则更为重要,目前临床上最常用的卒中危险分层方案是CHADS2与CHA2DS2- VASc评分方案,受到欧美不同指南的推崇,但孰优孰劣仍然备受争议。本文拟结合该领域国内外研究进展对CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案的临床应用价值做简要评述。 365医学网 转载请注明
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一、CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案的由来及应用现状 365医学网 转载请注明
     CHADS2评分方案是由1994年AFI研究及1999年SPAF研究基础上演变而来,其内容包括充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、既往卒中或TIA,前4项危险因素各1分,最后1项危险因素2分。CHADS2评分方案由美国学者提出,在北美国家应用广泛。在最初方案中,定义CHADS2评分0分为低危、1~2分为中危、≥3分为高危。但新近临床研究均显示CHADS2评分=1的房颤患者仍然可以从华法林抗凝治疗中益[2, 3],因此目前指南均采用新定义CHADS2评分0分为低危、1分为中危、≥2分为高危,并采取更加积极的抗凝策略。如2012年美国胸科医师协会发布的第9版抗栓治疗与血栓预防指南[4]及加拿大心血管协会房颤指南更新[5]对CHADS2评分=1的房颤患者均推荐优先使用抗凝治疗。 365医学网 转载请注明
     CHA2DS2-VASc评分方案则是由英国学者Lip. G. Y等[6]在2006年NICE房颤指南危险分层方案的基础上,纳入CHADS2评分方案未曾涵括的女性、年龄为65-74岁、外周血管疾病三大危险因素进行重新定义积分发展而来,在欧洲受到广泛推崇。2010年及2012年发布的欧洲房颤指南均认为CHA2DS2-VASc评分方案优于CHADS2评分方案,推荐CHA2DS2-VASc评分方案为一线卒中危险分层方案。 365医学网 转载请注明
     CHADS2及CHA2DS2-VASc评分方案产生的时代背景及潜在理念存在一定差异:CHADS2评分方案产生于20世纪初,欧美房颤抗凝尚在起步阶段,对房颤患者是否需要抗凝尚存争议,其着重于界定需要抗凝治疗的卒中高危患者;而CHA2DS2-VASc评分方案产生于2009年,欧美房颤抗凝治疗已相当普及,房颤抗凝率、抗凝达标率均很高,其重点在于筛选出无需抗凝的卒中低危患者。结合我国目前房颤抗凝率、抗凝达标率均很低的治疗现状,在我国相对紧迫的是尽快在卒中高危患者中启用抗凝,因此CHADS2评分方案作为我国现阶段房颤卒中危险分层方案指导抗凝可能更为实用。 365医学网 转载请注明
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二、CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案优劣性比较 365医学网 转载请注明
     CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案分别受到北美及欧洲不同协会推荐,孰优孰劣仍存争议。美国胸科医师协会认为CHADS2评分简便易记,应用历史较长,已在众多临床试验中证实其预测卒中价值,目前许多临床研究仍然推荐CHADS2评分作为首选的卒中危险分层方案。 365医学网 转载请注明
而欧洲心血管病协会则认为CHA2DS2-VASc评分方案相比CHADS2评分方案,至少具有以下2大优势:①有利于界定真正的卒中低危患者;②缩小了脑卒中的中危人群范围,这些人群在以往指南中推荐抗凝或者抗血小板治疗,可能会导致临床实践中抗凝不足。 365医学网 转载请注明
     CHA2DS2-VASc评分方案界定卒中低危患者的能力优于CHADS2评分方案已在较多临床试验中得到证实。欧洲心脏调查研究显示 CHA2DS2- VASc评分=0的房颤患者年卒中率0,而CHADS2评分=0房颤患者年卒中率1.4%。丹麦房颤队列研究显示,对CHADS2评分=0的房颤患者,按CHA2DS2-VASc评分再次细分,CHA2DS2-VASc评分=0的房颤患者年卒中及外周血管栓塞发生率显著低于CHA2DS2-VASc =3的房颤患者(0.84% vs. 3.2%)[7]。鉴于CHA2DS2-VASc评分涵盖卒中危险因素较CHADS2更广,在评分同为0的前提下,相当于具有的潜在卒中危险因素更少,因此其识别卒中真正低危人群的能力优于CHADS2评分。 365医学网 转载请注明
     另外CHA2DS2-VASc评分方案还能明显缩小卒中中危人群的范围。一项纳入79884房颤患者的研究显示:依照CHADS2评分方案,61.5%患者评分为1分,归类为中危;如应用CHA2DS2-VASc评分方案,仅12.7%患者评分为1分,分类为中危[8],从而将更多CHADS2评分为中危德房颤人群归类为卒中高危,有利于提高整体抗凝率。 365医学网 转载请注明
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三、CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案存在的争议及不足 365医学网 转载请注明
    CHADS2与CHA2DS2-VASc评分作为目前主流的卒中危险分层方案,依然存在一些争议及不足。例如CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案中的部分参数如何定义最佳;大多数临床研究中CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案对卒中事件仅有低到中度的预测价值;目前尚无证据显示其可预测缺血性卒中亚型,从而更加特异界定抗凝获益最佳人群等。 365医学网 转载请注明
    CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案中“C”,定义为充血性心力衰竭(心衰)或左室收缩功能不全,而事实上心衰作为房颤卒中及血栓栓塞独立危险因素的证据并不一致。2007发表的一项系统评价总结7项房颤研究数据得出,心衰作为卒中及血栓栓塞独立危险因素证据尚不充分[9]。2012年报道的瑞士房颤队列研究显示,对90490例未抗凝的房颤患者进行多元回归分析,合并心衰的房颤患者发生卒中的危险比为0.98(95% CI: 0.92~1.04),心衰并非卒中的独立危险因素[10]。 365医学网 转载请注明
     CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案中“H”,定义为高血压病史或者未控制的高血压(收缩压>160mmHg),而事实上有高血压病史的房颤患者,其血压控制程度及病史长短对其卒中风险都会有潜在影响,CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案并未区分。 2007年Lip将SPORTIF III 及V试验中的房颤人群依据收缩压水平分为4组,最高收缩压组(140.8~191.7mmHg)对比最低收缩压组(84.0~122.mmHg),卒中及外周血管栓塞发生的危险比为1.83 (95% CI: 1.22~2.74)[11] 。香港学者回顾性分析476例合并高血压的房颤患者显示,达到靶目标(<130/80 mm Hg)的高血压患者缺血性卒中的年发生率显著低于未达到靶目标的高血压患者(0.9 vs. 3.1% , P=0.01)[12]。尽管目前缺乏证据支持,逻辑上推理高血压病史长的患者相对更容易出现血管病变,卒中风险也可能更高。 365医学网 转载请注明
     同理,我们也可推断CHADS2与CHA2DS2-VASc中“D”也存在类似问题,糖尿病患者的血糖控制情况及病史长短对对卒中风险有潜在影响。这些都会影响CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案对卒中的实际预测价值,但如何改进尚需更多研究探索。 365医学网 转载请注明
    另外,房颤患者卒中具有多种机制,如大动脉粥样硬化性、腔隙性脑梗死与心源性栓塞等。2011年有研究报道CHADS2评分3~6分非瓣膜性房颤患者合并脑动脉粥样硬化性狭窄(程度≥50%)比例高达41.1%,高CHADS2评分患者卒中机制可能部分和动脉粥样硬化相关[13]。2012年发表的前瞻性、多中心、中国卒中注册研究亚组分析显示有缺血性卒中或短暂性脑缺血史的非瓣膜性房颤患者复发卒中多数都是动脉粥样硬化机制引起[14]。考虑到发生心源性栓塞的这部分房颤人群才是抗凝治疗最佳获益人群,对于预防非心源性栓塞,阿司匹林优于华法林[15],因此更加特异甄别发生心源性栓塞的高危房颤患者对指导抗栓决策具有重要的意义。目前绝大多数房颤研究并未对缺血性卒中进行分型,没有证据表明CHADS2及CHA2DS2-VASc评分可预测缺血性卒中亚型,可甄别出即将发生心源性栓塞的高危人群。相反,来自韩国单中心、前瞻性研究表明,CHADS2及CHA2DS2-VASc与基于弥散加权成像技术对缺血性卒中进行的分型无相关[16]。随着对心源性栓塞的发病机理的研究深入,或许会明确发生心源性栓塞的核心要素,从而整合出对预测心源性栓塞具有更高特异性的卒中危险分层方案。 365医学网 转载请注明
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四、CHADS2、CHA2DS2-VASc评分对我国房颤患者卒中的预测价值 365医学网 转载请注明
    房颤卒中及抗凝出血风险具有种族差异性,作为主要在欧美国家得到验证的CHADS2、CHA2DS2-VASc评分方案,在我国推广的同时可能受到质疑及谨慎评价。 365医学网 转载请注明
    目前评价CHADS2、CHA2DS2-VASc评分方案对我国房颤患者卒中的预测价值的临床研究寥寥无几。2011年台湾学者回顾性分析7920例未抗栓的非瓣膜性房颤患者显示,同等CHADS2或CHA2DS2-VASc评分下,台湾人缺血性卒中年发生率明显低于欧美人群,如果定义卒中高危切点为年卒中率2%,CHADS2评分<3或者CHA2DS2-VASc评分<4的台湾患者无需抗凝[17]。2012年发表的前瞻性、多中心、中国卒中注册研究亚组分析显示,1297例有缺血性卒中或TIA史的非瓣膜性房颤患者,CHADS2及CHA2DS2-VASc评分预测卒中复发价值非常有限(C statistic依次为0.53、0.55)[14]。因此开展多中心、前瞻性、大样本量的临床研究验证CHADS2、CHA2DS2-VASc评分方案对我国房颤患者卒中的预测价值非常必要。 365医学网 转载请注明
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作者简介
薛玉梅
单位:广东省人民医院
简介: 薛玉梅,女,广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内科,主任医师、医学博士,心内一区主任。长
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