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血管内超声在冠状动脉临界病变中的应用及病例解读
作者:张奇[1] 
单位:上海市东方医院(同济大学附属东方医院)[1]  
文章号:W097572  
2014/2/26 13:22:17    
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冠状动脉造影仍是目前诊断冠心病的“金标准”,但其所提供的二维影像却不能真实反映血管腔的三维结构。另外,弥漫性病变导致的参考血管节段异常、造影投射角度造成的病变短缩以及造影剂注射充盈不佳等问题均可干扰对冠脉病变的评估。血管内超声(IVUS)检查可准确提供腔内和血管腔径的图像。与造影相比,IVUS提供的冠脉病变信息更为准确且可重复性更高[1,2]。
  冠状动脉造影仍是目前诊断冠心病的“金标准”,但其所提供的二维影像却不能真实反映血管腔的三维结构。另外,弥漫性病变导致的参考血管节段异常、造影投射角度造成的病变短缩以及造影剂注射充盈不佳等问题均可干扰对冠脉病变的评估。血管内超声(IVUS)检查可准确提供腔内和血管腔径的图像。与造影相比,IVUS提供的冠脉病变信息更为准确且可重复性更高[1,2]。365医学网 转载请注明
   IVUS检查的基本测量指标包括:管腔(lumen)、外弹力膜(EEM)以及斑块(plaque)三个方面,具体测量指标见表(1~3)。在对病变进行IVUS检查后通常要选取正常血管段(或相对正常)作为参照血管,同时选择病变最严重节段作为靶目标进行分析(图1)。365医学网 转载请注明

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    临界病变通常是指冠脉造影下目测狭窄程度为40%~70%的病变[2]。与此同时,此类病变的造影狭窄程度评估在不同术者或同一术者不同时间评估得出的结果也不尽相同[3]。对于此类临界病变的干预策略一直是介入心脏病学领域讨论和争议的热点。 365医学网 转载请注明
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  尽管血流储备分数(FFR)是目前公认的评估冠脉病变生理意义的功能性指标,特别是对于临界病变,其测定有助于判断病变是否需要介入干预[4]。在肯定FFR价值的同时,众多的临床研究结果表明,对于冠脉临界病变,IVUS检查结果对判断病变是否会导致缺血与FFR检查结果具有良好的相关性和一致性。 365医学网 转载请注明
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1  非左主干临界病变 365医学网 转载请注明
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  Takayama等人的研究结果表明,现有IVUS三维检查结果可准确预测病变的FFR值[5]。较早期的研究发现,最小管腔面积(MLA)≥4 mm2对预测冠脉血流储备(CFR)>2.0的准确率达89%[6],而MLA<4 mm2的血管与负荷单光子发射计算体层摄影(SPECT)检查缺血的相关性良好[7]。Briguori等人的小样本量研究(43例患者53处临界病变)表明,MLA<4 mm2与FFR<0.75有良好的相关性(敏感性和特异性分别为:92%和56%)[8]。另外,Abizaid等人对300例造影临界病变、IVUS检查MLA≥4 mm2患者延迟介入干预,随访发现其临床事件的发生率是极低的[9]。基于既往这些研究结果,众多临床医师判断临界病变是否需要干预的界值定位MLA是否大于4.0 mm2。 365医学网 转载请注明
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  需要注意的是,病变产生的血流动力学意义不能单用一个IVUS界值来判定,这必须同时和其他许多因素综合起来进行评估。这些因素包括病变长度、偏心性、参考血管内径以及病变血管所支配的心肌区域等。基于这些因素,也有不同研究者对将4.0 mm2作为MLA的界值提出了不同的见解。Takagi等人的研究发现,MLA<3.0 mm2结合面积狭窄>60%能更好的预测病变FFR<0.75[10]。近期Kang等人对201例患者236处临界病变的分析表明,MLA<2.4 mm2能良好的预测FFR<0.80(敏感性90%,特异性60%)[11]。Ben-dor等人对84例患者92处临界病变的分析进一步表明,MLA<2.8 mm2和MLA<3.2 mm2分别和FFR<0.75和FFR<0.80良好对应[12]。Lee等人对94例患者小血管(直径<3.0 mm)临界病变的分析表明,FFR<0.75的最佳预测因素为:MLA≤2.0 mm2(敏感性82%,特异性81%)、斑块负荷≥80%(敏感性88%,特异性79%)以及病变长度≥20 mm(敏感性64%,特异性79%)[13]。 365医学网 转载请注明
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  综上所述,现有研究结果提示:对于非左主干临界病变,IVUS检查下MLA≥4.0 mm2可准确判定病变的非缺血特性,延缓对病变的介入干预是安全的。与之相反,MLA<4.0 mm2并不能完全确定病变的血流动力学意义,因此这并不能作为对病变进行介入干预的判定界值。评估MLA<4.0 mm2的意义,需要同时考虑参考血管的直径、病变长度、面积狭窄程度、斑块负荷以及血管所支配的心肌面积大小[11~13]。需要指出的是,对于临界病变生理意义的评估,FFR仍作为重要手段。IVUS在非左主干临界病变中的应用价值及对病变意义的评估流程可参见图2。365医学网 转载请注明

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2  左主干临界病变 365医学网 转载请注明
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  既往研究表明,左主干病变患者接受血运重建后生存率显著优于药物保守治疗。因此,正确评估左主干病变对改善患者临床预后具有重要的临床意义。单纯靠造影手段评估左主干病变,特别是临界病变,具有一定的局限性。IVUS已被广泛应用于临床对于左主干临界病变的评估[14]。 365医学网 转载请注明
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  Jasti等人对55例造影下左主干中度狭窄患者的IVUS评估表明,MLA 5.9 mm2(敏感性93%,特异性95%)以及最小管腔直径2.8 mm(敏感性93%,特异性98%)可作为判定病变FFR<0.75的良好界值[15]。LITRO研究入选354例左主干临界病变患者,随访结果表明,MLA>6.0 mm2的患者延迟接受介入治疗,发生不良事件的风险极低[16]。也有众多其他研究对MLA 6.0 mm2这一界值提出了不同见解。Park等人的研究提出MLA<4.5 mm2与FFR<0.80具有良好的相关性(预测准确率83%);Fassa等人的研究表明,MLA≥7.5 mm2患者临床预后良好,而MLA<7.5 mm2的患者接受药物治疗策略的话预后不佳[17]。需要注意的是,Fassa等人的回顾观察性研究可能存在众多干扰因素,由此限制了结论的循证意义。 365医学网 转载请注明
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    鉴于单纯应用IVUS检查得出的MLA结果有效性的限制,FFR对评估左主干临界病变仍有重要价值和意义。但现有证据表明,左主干临界病变IVUS检查下MLA≥6.0 mm2患者延迟血运重建干预的安全性是有保障的。对于MLA<6.0 mm2的患者,进行血运重建治疗之前则应接受FFR或无创性负荷试验检查,特别是MLA在4.5~6.0 mm2之间的患者。左主干临界病变IVUS检查及干预流程可参见图3。365医学网 转载请注明
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3  病例解读 365医学网 转载请注明
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  (一)病例1:患者,男性,47岁。PCI术后1年无症状性造影复查,发现左主干远端偏心性狭窄(图4~5)。计算机定量分析(QCA)显示左主干远端病变狭窄71.6%。血管内超声(IVUS)检查提示:前降支近端MLA 5.58 mm2,左主干远端MLA 5.81 mm2、面积狭窄率69.97%,为偏心性纤维化斑块为主(图6),FFR结果为0.87(图7)。365医学网 转载请注明

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 分析及结论:该患者PCI术后进行造影复查时发现左主干远端病变较初次造影时加重,QCA分析狭窄程度71.6%。对于一个无症状性左主干临界病变的处理,IVUS检查发现左主干MLA为5.81 mm2(<6.0 mm2)。按照图3流程,对于此类情况我们进行了FFR测定,结果为0.87。后者提示病变并无临床意义,推迟介入治疗是安全的。对于该患者,我们未对其左主干病变进行介入治疗。在持续冠心病二级预防药物的基础上,临床随访58个月该患者也未有心绞痛症状发作及心脏不良事件的发生。 365医学网 转载请注明
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  (二)病例2:患者,男性,88岁。PCI术后19月,不稳定性心绞痛。造影复查发现前降支中段支架良好,左主干体部临界病变,目测狭窄40%(图8、9)。随后IVUS检查提示左主干MLA为3.0 mm2,面积狭窄76%,同时斑块组分以脂质成分居多(图10)。365医学网 转载请注明

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    分析及结论:根据现有循证研究提示,左主干病变MLA<4.5 mm2与FFR<0.80呈良好相关性。该例患者左主干病变MLA为3.0 mm2,可以预测该病变的FFR检查结果<0.80。因此对该病变我们进行了介入干预,植入支架一枚(图11),术后IVUS提示支架扩张良好,MSA为8.36 mm2(图12)。术后常规应用双重抗血小板等药物,随访6个月未有心绞痛发作。365医学网 转载请注明

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4  总结 365医学网 转载请注明
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  冠脉临界病变是造影检查中的常见发现,对于这部分病变的处理我们需要进行详细的评估。IVUS检查是相当简易和有效的手段,其结果对干预策略的制定具有重要意义。 365医学网 转载请注明
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参考文献 365医学网 转载请注明
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作者简介
张奇
单位:上海市东方医院(同济大学附属东方医院)
简介:  主任医师,教授,博士研究生导师   心脏科常务副主任,冠心病诊疗中心主任   上海市东方医院
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