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以缺血为导向的功能学评估的时代已经到来
作者:杨丽霞[1] 郭瑞威[1] 
单位:解放军昆明总医院[1]  
文章号:W098266  
2014-3-28 22:19:52    
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冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠心病临床治疗的里程碑,随着技术和介入器械的发展,PCI复杂程度越来越高,例数也逐年上升,然而到底哪些患者可以从中获益?哪些病变应该处理?如何优化目前的PCI治疗?这些问题成为国内外心血管领域的研究重点。通过循证医学研究学者们建立评分系统,逐步形成了以缺血指导的治疗方式,以便进行最合理冠脉血运重建。

  冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠心病临床治疗的里程碑,随着技术和介入器械的发展,PCI复杂程度越来越高,例数也逐年上升,然而到底哪些患者可以从中获益?哪些病变应该处理?如何优化目前的PCI治疗?这些问题成为国内外心血管领域的研究重点。通过循证医学研究学者们建立评分系统,逐步形成了以缺血指导的治疗方式,以便进行最合理冠脉血运重建。 365医学网 转载请注明
  SYNTAX评分提供了一种指导血运重建有据可依、精确量化的客观评价指标,是一种建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具,它能评估PCI的预后。基线SYNTAX评分(bSS)为高分的患者进行血运重建时候,外科冠脉搭桥术(coronary artery bypass graft,CABG)术要优于PCI术。SYNTAX评分代表着患者的长期预后,SYNTAX评分高分者比低得分者合并有更多的危险因素和术后并发症,例如年纪大、糖尿病、多处狭窄、左心功能降低,因此,SYNTAX评分高分患者接受更复杂的手术过程,由于SYNTAX 评分 II 考虑了临床危险因素,它在指导PCI术及CABG术的选择上及预测预后方面有着明显优越性。 365医学网 转载请注明
  残余的SYNTAX积分(rSS)是SYNTAX评分的一种,代表血运重建后未处理的冠脉病变情况。在ACUITY研究中,包括急性冠脉综合症(ACS)患者,主要不良心脏事件(包括死亡、心肌梗死、未计划的血运重建)发生率随着rSS积分逐步增加。其中,残余的SYNTAX积分为0分的主要不良心脏事件发生率为16.3%,0-2分的为18%,2-8分的占20%,>8分的为22.4%。特别指出的是,rSS >8的患者,代表多处病变且PCI术后非完全血运重建(ICR),其死亡率明显高于rSS≤8分的患者。值得注意的是,ACUITY研究中入选病例不适合验证rSS的预测能力。ACUITY研究中,有意对ACS患者实施罪犯血管成形术,而不实施完全血运重建(CR)。Farooq等对SYNTAX进行回顾性血管造影分析(发表在circulation上),对rSS是否能预测有相对稳定症状患者的临床结局提出依据。rSS >8的患者有较高的5年死亡率,为35.3%,rSS 为0,0-4,4-8的患者5年死亡率分别为8.5%,8.7%,11.4%。根据这些发现,rSS似乎是有效的血管造影评分,代表了非血运重建的程度,并预测PCI术后的结局。联合bSS在PCI术前的预测作用,处理后的rSS可能协同指导心脏团队决定血运重建的方式。对那些有多处病变且预计在PCI术后rSS >8的患者,不管bSS为多少,CABG术为更合适的方法。另一方面,如果对rSS较低的患者适合进行ICR,即使对那些bSS相对高的患者,PCI术与CABG术优劣相同。 365医学网 转载请注明
  尽管有着相关证据,rSS的临床相关性及应用仍值得商榷。首先,rSS因缺乏考虑临床危险因素从而具有内在局限性。其次,大量研究证实冠脉完全血运重建的预后价值发生了显著变化。研究显示,植入裸金属支架或药物洗脱支架后,完全血运重建的患者较非完全血运重建患者效果更好。在3803个接受药物洗脱支架治疗的得分匹配的患者中,完全血运重建患者的8年存活率明显高于ICR患者(80.8% versus 78.5%; 危险比, 1.12; 95% 可信区间, 1.01–1.26; P=0.04)。相反,另一项最近的研究显示完全血运重建患者与远期临床结局无明显关系。1400名多支血管病变患者接受了药物洗脱支架治疗,与ICR患者相比较,其中573 (40.9%) 位进行了CR的患者,主要不良心脏事件或脑血管事件(包括心肌梗死,卒中或靶血管血运重建等)5年发病率相似(24.0% versus 29.3%;校正风险比, 0.94; 95% 可信区间, 0.75–1.18; P=0.61)。研究中的差异表明,CR的比例及其临床影响因地域和时间的不同而变化。考虑到患者临床表现,合并症,解剖复杂性,功能性缺血,经济地位,报销规定,或机构的政策,ICR通常有外科医生选择进行。实际上,多残留狭窄引起的高rSS患者可能是由PCI术不成功导致的,而不是一个独立的影响结果的协变量。因为影响PCI术后残余病变的机制有多种,rSS可能在日常实践中广泛应用受到限制。事实上,小于1.5mm的小病变为计算rSS的阈值,尚不需要进行血运重建。 365医学网 转载请注明
  最后,rSS另一个严重的局限性是在评分模型中缺乏功能缺血信息。功能诱导的心肌缺血对是否治疗解剖狭窄具有重要的预测意义。FAME研究通过比较病情稳定的患者血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)指导的PCI及冠脉造影指导的PCI,指出狭窄程度为50% - 70%,71% - 90%,91%-99%的病变, 分别有65%,20%,4%的患者FFR>0.80, 也就是说,在功能上是微不足道的病变。与冠脉造影指导的PCI相比较,应用FFR指导的PCI患者接受了更少的支架治疗(1.9 versus 2.7; P <0.001),同时,死亡及心肌梗死的2年发病率更低(8.4% versus 12.9%; P =0.02)。Kim等也报道,在单中心登记的2587例患者中,与非缺血指导的PCI相比较,通过应用单光子发射计算机断层扫描(CT)评估缺血程度从而指导血运重建明显降低了主要的心脑血管事件的发生率(17.4% versus 22.8%;校正风险比, 0.59; 95% 可信区间, 0.43−0.81; P =0.001),同时减少了再次血运重建的比例(9.9% versus 14.8%;校正风险比, 0.53; 95%可信区间, 0.35−0.80; P =0.003)。因此,在解剖rSS上对临床和功能信息的整合可更好的反应其预后。正在进行的ISCHEMIA研究通过比较中度至重度缺血患者的起始最佳药物治疗与血运重建的有效性,可望阐明残余狭窄解剖与功能性狭窄对稳定冠心病患者的不同临床影响。 365医学网 转载请注明
  总之,Farooq等证实了rSS的血管造影评分模式能精确地预测药物洗脱支架治疗多支血管病变或左主干病变的长期预后。该评分在冠脉血运重建普遍使用中有其优缺点。由于bSS 及 rSS密切相关,容易计算,这两个评分能提高PCI预后的可预测性,并帮助医生选择最佳的血运重建策略。然而,由于该评分缺乏功能数据,以致不便于指导合适的血运重建方式。鉴于此,通过这些评分系统的应用,医生需要强调缺血指导的血运重建的重要性。对稳定的患者进行合理的ICR也能取得最佳效果。很有必要通过将来的研究,构建一个更好的评分系统,全面解决病人的临床、解剖和功能的复杂性,并预测其预后。

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作者简介
杨丽霞
单位:解放军昆明总医院
简介:解放军昆明总医院心血管内科主任,大内科主任,博士,主任医师,博士生导师,博士后联系导师,技术三级。国
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