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膝下动脉腔内治疗策略
作者:郭平凡[1] 庄晖[1] 
单位:福建医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W098380  
2014-4-3 15:07:15    
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下肢动脉硬化性闭塞症腔内治疗方兴未艾,对此类疾病的认识逐渐深入。随着理论和材料科技的发展,髂股动脉的开通技术已然成熟。近年来,学者逐渐将注意力投向更加复杂和困难的膝下动脉(below the knee, BTK)甚至踝下动脉(below the ankle,BTA)的腔内治疗。在摸索和学习的过程中,BTK、BTA的治疗理论逐渐丰富,其核心内容主要为Angiosome Model(AM)理论等。在这些理论的指导下,通过影像、解剖、生理病理多方面资料评估患者,设计手术方式,采用杂交技术等手段,达到治疗目标。在患者的溃疡愈合率、保肢率等方面取得了显著的进步。
   下肢动脉硬化性闭塞症腔内治疗方兴未艾,对此类疾病的认识逐渐深入。随着理论和材料科技的发展,髂股动脉的开通技术已然成熟。近年来,学者逐渐将注意力投向更加复杂和困难的膝下动脉(below the knee, BTK)甚至踝下动脉(below the ankle,BTA)的腔内治疗。在摸索和学习的过程中,BTK、BTA的治疗理论逐渐丰富,其核心内容主要为Angiosome Model(AM)理论等。在这些理论的指导下,通过影像、解剖、生理病理多方面资料评估患者,设计手术方式,采用杂交技术等手段,达到治疗目标。在患者的溃疡愈合率、保肢率等方面取得了显著的进步。 365医学网 转载请注明
1 AM理论 365医学网 转载请注明
    在开始进行BTK治疗时,人们对开通哪一支病变血管并无相应的系统性的原则。膝下动脉分为胫前动脉、胫后动脉、腓动脉三支,早期技术成功目标为开通单支动脉即可,优先开通哪一支病变并无要求。然而部分患者治疗后缺血情况和症状并无改善,远期疗效并不理想。学者们开始寻找更加符合BTK动脉生理解剖的临床操作理论依据。 365医学网 转载请注明
    Taylor在1987年提出了AM概念。其概念是指某一条动脉及其血供区域结构与功能的总和,包括了皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、骨骼和反流静脉的解剖单元。在膝下动脉范畴内,踝部及足部可以分为5个AM。胫前动脉相应区域为足趾、踝内侧、足背区;腓动脉相应区域为足跟底部及外侧区;胫后动脉相应的有3个AM:足跟支供应足跟内侧,足底内侧支供应足内侧,足底外侧支供应足外侧和前足(足趾除外)。其中第一足趾属于胫后动脉相应AM、胫前动脉相应AM或多个AM共同供血[1]。 365医学网 转载请注明
    除此之外,在足踝区,还存在有足底动脉弓和前交通动脉(anterior communicating artery, ACA)。大部分人中,足底动脉弓的前弓动脉是畅通的,足底动脉弓对于前足和足跟区域血流供应具有重要意义,该动脉是腔内治疗的重要途径之一。ACA由腓动脉发出,解剖上90%与胫后动脉相连,10%与胫前动脉相连,ACA发出分支至足跟部供应足跟的后外侧区域。胫后动脉或胫前动脉闭塞时,腓动脉经ACA向足部供血。在单个AM供血动脉闭塞时,足底动脉弓或ACA起到相互沟通、间接供血的作用。BTK腔内治疗时,可以通过这两条血管,以顺行或逆行的方法开通胫前动脉、胫后动脉、腓动脉,获得环状通路,达到连续性的血流灌注,促使足部溃疡愈合。 365医学网 转载请注明
    各个AM之间还有着大量的微循环交通。AM供血动脉的口径逐渐变细并与周围邻近AM的类似血管形成血管网相连接,这种口径逐渐减小而互相吻合的血管网被称之为“the choke vessels”[2]。交通动脉和微循环的存在,确保了区域供血动脉闭塞后该AM的血液供应。 365医学网 转载请注明
    一些学者以此为基础做了大量的临床工作,结果是令人欣喜的。溃疡、组织缺损、坏死区域的AM区域动脉复流带来的恢复效果明显。2011年,Alexandrescu等[3]报告了在134例患者中全部根据AM开通相应供血血管的结果:技术成功率79%;1、2、3年生存率分别为93%、82%及71%;保肢率分别为90%、89%及89%,以AM进行再血管化的患者群组溃疡愈合率明显较高。在最近的一项研究中,Kabra 等[4]发现,直接开通AM动脉和间接开通的溃疡愈合率在1、3、6个月的时候分别为7.9% 比5%、57.6% 比12.5%和96.4% 比 83.3%。这些结果证实了AM理论的适用性。 365医学网 转载请注明
2 临床手术规范 365医学网 转载请注明
    基于以上理论,能否打通angiosome区域的动脉是治疗成败的关键。恢复缺血AM区域的直接灌注成为手术的目标。然而具体到不同的病患个体,就需要更加详细的、有可操作性的临床规范流程。Mustapha 等[5]提出了“Jenali膝下流出道分级及干预方案”,具有很强的指导价值,可遵循执行(见表1)。Angiosome区域动脉复通的技术标志包括:恢复对缺血区的连续性血流灌注;踝部收缩期压力>50mmHg(1mmHg=0.133kPa)。这些规范使得我们在临床工作中可以根据术前的CT血管造影(computed tomographic angiography, CTA)或术中数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)图像来制定手术方案,根据DSA图像及踝肱指数(ankle brachial index, ABI)评价手术疗效。365医学网 转载请注明

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3 难点 365医学网 转载请注明
3.1真腔开通是首要的选择 365医学网 转载请注明
    在膝上动脉腔内治疗中,内膜下成形术(subintimal angioplasty, SIA)作为一种成熟的腔内开通技术,由于其易操作性,在较短时间内得以广泛推广,与之一脉相承的同期双向内膜下血管成形术在近年也被认可、实践和推广。但在BTK治疗中,因血管管腔狭小,其灌注量、压力、流速和膝上动脉并不相同,内膜下开通后远期通畅率不如膝上动脉。 365医学网 转载请注明
3.2 钙化节段的成功开通是关键技术难点 365医学网 转载请注明
    足踝区有大量的韧带和跟腱组织与血管伴行,复杂的解剖结构也对该区域血管有特征性的影响。据学者报道,在接受治疗的患者组群中,77%的胫后动脉在踝部后侧区域存在致密的环状钙化,82%的足背动脉存在大范围钙化;而这些钙化节段就在踝部的屈肌支持韧带和伸肌支持韧带(踝关节横韧带)附近,而且在穿过韧带区域的位置钙化更加明显[3]。这些钙化节段同时也较其他节段扭曲,其内膜下开通概率和技术失败率远远高于其他节段。 365医学网 转载请注明
3.3糖尿病足(diabetes mellitus foot ,DMF) 365医学网 转载请注明
    DMF的BTK动脉特点与动脉硬化性闭塞症的有所不同,其远期疗效较差。有学者发现,其疗效常常取决于两个决定性因素:AM区域组织去神经化的程度、组织感染的严重程度。二者都直接改变了局部血流动力学的特性[6,7]。有学者发现:在DMF的BTK腔内治疗中,恢复直接灌注的溃疡愈合率高于间接灌注。他们认为原因可能是直接灌注的AM区域周边choke vessels趋于开放,而间接灌注的AM区域由于灌注量不足,邻近的AM并不开放choke vessels,缺乏支援的病变AM区域溃疡则很难 365医学网 转载请注明
愈合[8,9]。 365医学网 转载请注明
4 具体材料 365医学网 转载请注明
   BTK动脉细长,在钙化节段需要较大的力量才能通过,这些特点决定了在BTK腔内治疗时我们需要匹配的材料。选择4F、5F可以送达腘动脉远端的长鞘能够提供足够的支撑力;配备4F的穿刺包,含4F短鞘和3F扩张器(根据患者穿刺部位形态塑形)、21G穿刺针、0.018英寸(1英寸=0.0254m)“J”型导丝(塑形段的长度略长于股总动脉直径);选择0.014~0.018英寸导丝,在尝试终末动脉开通时也可选择更细的导丝;在球囊的选择上以高通过性的为佳。 365医学网 转载请注明
5 技术要点 365医学网 转载请注明
5.1导丝、导管 365医学网 转载请注明
    0.035英寸导丝送达腘动脉远端后,交换使用4F Cook 长鞘。经长鞘造影,并根据结果,决定优先打通的动脉;再改用0.014英寸导丝,根据动脉走向进行塑形,塑形段的长度略大于病灶近端动脉直径。推送过程中出现头端变形、成襻过大,则后退调整再次推进。BTK闭塞节段长或合并钙化严重的时候,导管通过性可能远远劣于导丝,可改用高通过性的短球囊[(2.5~3.0) mm ×40mm]配合使用。稳定球囊或导管的同时,导丝在Torque配合下,根据导丝头端的形态左右小幅度扭转,不做180度的旋转,把导丝及球囊送达远端流出道,并造影证实。导丝借助扭力前进,不依靠强行推送。头端保持自然曲度。头端不自然或成襻弧度大 ,则可能穿破血管。推进导管或球囊时,导丝应拉直,阻力变大或者头端变形时,更需强调这点。推进导管或球囊的时候,前进一定距离后手推造影剂证实位于真腔内。如果内膜下进入,再次尝试进入真腔的可能性降低不少。 365医学网 转载请注明
5.2 球囊选择 365医学网 转载请注明
    在通过病变时,可以选用高通过性的短球囊配合导丝使用。达到目标深度后,则需要更换更长的球囊,长度以覆盖病灶长度为准,高通过性的球囊更合适。球囊扩张时间控制在3~5分钟。 365医学网 转载请注明
5.3 逆行开通 365医学网 转载请注明
    慢性完全闭塞(chronic total occlusion, CTO)病变的近端纤维帽较硬,远端纤维帽较软,在顺行开通失败或难度很大的时候,可以考虑逆行的方式开通Angiosome区动脉。逆行可以选择经非Angiosome区的动脉顺行下行,通过ACA或足底动脉弓,逆行送达Angiosome区域的供血动脉,再送达CTO病变的近端;也可经足背、胫后、腓动脉穿刺或切开入路逆行通过CTO病变。而后从近端,通过抓捕器或者超选择技术将导丝送入导鞘,建立路径。 365医学网 转载请注明
5.4 术中注意事项 365医学网 转载请注明
    BTK病变的患者多数合并有其他器官的疾病,所以在围手术期,控制血压平稳、有效抗凝及止痛,是需要被认真重视的。 365医学网 转载请注明
参考文献 365医学网 转载请注明
[1] Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental studies and clinical applications[J]. Br J Plast Surg, 1987,40:113-141. 365医学网 转载请注明
[2] Attinger CE, Evans KK, Bulan E, et al. Angiosomes of the foot and ankle and clinical implications for limb salvage: reconstruction, incisions, and revascularization[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,117:261S-293S. 365医学网 转载请注明
[3] Alexandrescu V,Vincent G, Azdad K, et al,A reliable approach to diabetic neuroischemic foot wounds: below-the-knee angiosome-oriented angioplasty[J].J Endovasc Ther, 2011,18:376-387. 365医学网 转载请注明
[4] Kabra A, Suresh KR, Vivekanand V, et al. Outcomes of angiosome and non-angiosome targeted revascularization in critical lower limb ischemia[J]. J Vasc Surg, 2013, 57 : 44-49. 365医学网 转载请注明
[5] Mustapha JA. A new approach to diagnosing and treating CLI[J]. Endo Toda,2010,9:41-50. 365医学网 转载请注明
[6] Young MJ, Boulton AJ, Macleod AF, et al. A multicenter study of the prevalence of the diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population[J]. Diabetologia,1993,36:150-154. 365医学网 转载请注明
[7] O’Neal LW. Surgical pathology of the foot and clinic pathologic correlations[M]//Bowker JH, Pfeifer MA, eds. Levin and O’Neal’s The Diabetic Foot, 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier,2007.367-401. 365医学网 转载请注明
[8] Attinger C, Evans K, Mesbahi A. Angiosomes of the foot and angiosome dependent healing[M]//Sidawy A, editor. Diabetic foot, lower extremity arterial disease and limb salvage. Philadelphia: Lip-pincott Williams & Wilkins,2006. 341-350. 365医学网 转载请注明
[9] Alexandrescu V, Hubermont G. The challenging topic of diabetic foot revascularization: does the angiosome-guided angioplasty may improve outcome[J]. J Cardiovasc Surg, 2012,53:3-12.365医学网 转载请注明
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作者简介
郭平凡
单位:福建医科大学附属第一医院
简介: 郭平凡,男,主任医师、副教授、医学博士,血管外科专业硕士研究生导师,福建省心胸血管外科分会委
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