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[GW-ICC2014]左心耳封堵术临床研究进展
作者:宋治远[1] 姚青[1] 
单位:中国人民解放军陆军军医大学西南医院(重庆西南医院)[1]  
文章号:W098565  
2014/4/11 22:16:37    
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心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一,人群中房颤总发生率为0.4% -2.0%,且随着年龄的增加而逐渐上升,年龄每增加10岁,房颤发生率增加1.4 倍[1]。房颤最主要的危害是因血栓形成导致动脉系统栓塞,是引起缺血性中风的主要原因之一。
    心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一,人群中房颤总发生率为0.4% -2.0%,且随着年龄的增加而逐渐上升,年龄每增加10岁,房颤发生率增加1.4 倍[1]。房颤最主要的危害是因血栓形成导致动脉系统栓塞,是引起缺血性中风的主要原因之一。临床研究发现,对于非瓣膜病性房颤而言,90%的血栓源自左心耳[2]。有研究显示,房颤患者中风的发生率高达1.9%~18.2%,中风后一年死亡率高达30%,且5年内有三分之一的患者复发[3-4]。因此,治疗房颤患者的主要目标是预防脑卒中。 365医学网 转载请注明
    关于房颤的治疗策略,重点是节律控制(恢复窦性心律和维持窦性心律)或心率加抗凝药物治疗。近十余年来,房颤经导管射频消融术治疗日益受到重视并被广泛接受,但对慢性持续性房颤而言,经导管射频消融术治疗的成功率仍然较低(约50%左右),且部分患者需要反复多次进行射频消融术。此外,经导管射频消融术属有创性治疗方法,对技术操作要求高,使其推广应用受到一定限制。因此,心率控制加抗凝药物治疗仍然是当前防治房颤血栓栓塞事件的主要方法。但无论是传统抗凝药还是新型抗凝药都存在一定的局限性。华法林是目前临床最常用的抗凝药物,荟萃分析结果显示,华法林使房颤患者卒中风险降低62%。但需严格控制其抗凝强度。临床研究显示,INR>3.0脑出血并发症明显增加;INR<2.0缺血性脑卒中明显增加,INR<1.5华法林几乎无效。因此,2011 ACCF/AHA/HRS房颤管理指南[5]及心房颤动抗凝治疗中国专家共识[6]均推荐其抗凝强度为INR在2.0~3.0之间为达标。目前在临床实际工作中,国内外华法林抗凝治疗达标率均较低。即使欧美等发达国家,华法林抗凝治疗达标率也只有50%左右,有一半患者很难稳定地维持在达标范围内。而长期随访发现,不管任何年龄段,只要达到5年,停药率非常高,约60%的患者不能继续坚持服用。部分患者服用华法林后严重的副反应也是临床关注的问题之一[7]。新近研究发现,随着年龄的增加,服用华法林而导致的出血风险也随之增高。Gomes等报告了大样本队列研究结果,共有125195 例服用华法林的房颤患者纳入研究,结果显示年龄>75岁患者的大出血风险明显高于≤ 75岁患者(4.6% vs 2.9%) [8]。此外,对于年龄>75岁的房颤患者,目前多数指南也将其列为导管消融的相对禁忌证。因此,对于老年慢性房颤患者,寻求预防脑卒中新方法始终是该领域临床研究的重要课题。 365医学网 转载请注明
    既往研究发现,房颤并发脑卒中的主要原因是左心耳内血栓的形成和脱落,在非瓣膜性房颤患者中,高达90%的栓子均来源于左心耳[2]。因此,封堵左心耳、防止左心耳血栓形成与脱落,不仅是预防房颤患者缺血性脑卒中发生的全新理念,而经过众多专家、学者十几年的不懈努力,经皮左心耳封堵术(Left atrial appendage closure, LAAC)已逐步成为一项新技术用于临床,并在预防房颤患者脑卒中发生方面显示出较好效果,有望成为难以耐受长期抗凝治疗患者的替代治疗方法。2013年底,美国FDA的循环系统器械专家小组进行投票表决,以13:1通过了左心耳封堵装置在预防房颤左心耳血栓形成治疗中的应用,表明堵闭左心耳预防脑卒中的益处大于风险的研究结果被FDA的专家所认可。从而成为左心耳封堵术预防房颤脑卒中临床应用的新起点。在我国,虽有多家机构进行了国产左心耳封堵装置的研发,并取得了可喜进展,但距临床推广应用还有待时日。最近,国家食品药品监督管理局(SFDA)批准了进口器材Watchman左心耳封堵器在我国使用,为经皮左心耳封堵术在我国推广应用提供了良机。由于经皮左心耳封堵术的临床应用在我国尚处于起步阶段,临床医师和房颤患者均需要对该技术的临床疗效与安全性有一了解认识过程。因此,本章仅就经皮左心耳封堵术国内外研究现状与进展做一简要阐述,供临床医师参考。 365医学网 转载请注明
1  左心耳与血栓形成 365医学网 转载请注明
    根据Framingham研究结果,非瓣膜病性房颤引起脑卒中的风险较正常人群高5倍,而瓣膜病性房颤患者脑卒中风险更是高出常人17.6倍。既往研究显示,在非瓣膜病性房颤脑卒中患者中,高达90%的栓子起源于左心耳;且在心腔直视下,这些位于左心耳处的血栓清晰可见[2]。另有研究显示,心脏外科手术切除房颤患者的左心耳,可有效降低脑卒中的发生率,从另一方面提示左心耳与房颤患者脑卒中的发生密切相关[9]。因此,为探讨左心耳易致血栓形成的机理,有学者对左心耳的形态结构与功能等进行了系列研究。 365医学网 转载请注明
    左心耳是心脏在妊娠第三周形成的原始左心房的残余附属结构,呈狭长、弯曲的管状形态,有一狭窄的尖顶部。与发育成熟的左心房不同,左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁。窦性心律时,左心耳因具有正常收缩能力而很少形成血栓,经食道超声心动图检查呈现特征性血流频谱:向上的排空波由左心耳主动收缩产生,其后的充盈波则由左心耳弹性回缩或当房室间压力阶差消失时肺静脉充盈左心房及左心耳所致。房颤时这种特征性频谱曲线消失,血流呈不规则的锯齿样改变,且其血流速度明显降低[10]。病理状态下左心房压力增高时,左心房及左心耳均通过增大内径及加强主动收缩力来缓解左心房压力,保证左室足够的血液充盈。随着左心房的增大,左心耳的充盈和排空速度也逐渐降低。窦性心律患者或正常左心耳形态大多呈楔形,少数呈三角形。房颤时,左心耳入口明显增宽,呈球形或半球形改变,且失去有效的规律收缩,心耳壁的内向运动难以引起足够的左心耳排空,导致血液在左心耳淤积,进而形成血栓的病理基础[11] 。另外,左心耳自身的形态特点及其内的肌小梁凹凸不平,易使血流产生漩涡和流速减慢,也是促使血栓形成的条件。 365医学网 转载请注明
    近年研究发现,房颤时左心耳内形成血栓与患者年龄、心脏功能、凝血状态及并存疾病(如高血压、糖尿病)等因素有关。这些因素可引起心耳结构和功能改变、心耳内膜损伤及凝血功能改变,从而诱发和促进左心耳内血栓形成。此外,左心耳血栓的形成也与左心耳的解剖形态密切相关。Di Baise等[12] 研究发现,左心耳大致可以分为鸡翅状、菜花状、风袋状和仙人掌状共四种类型(图1),其中鸡翅状最少发生血栓,而菜花状最容易形成血栓。 365医学网 转载请注明

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图1 CT左心耳造影显示左心耳形态:A仙人掌状;B菜花状;C鸡翅;D风袋状 365医学网 转载请注明
    最新研究结果显示[13],房颤患者左心耳复杂形态是左心耳血栓的危险因素之一,是独立于临床预测因子和超声心动图血液停滞的预测因素。该研究前瞻性观察了564例症状性房颤患者,均为药物治疗无效后再进行房颤导管消融术,在术前进行三维经食道超声心动图(3D TEE)检查(图2),结果显示:36例有左心耳血栓患者中,仅有2例(5.6%)左心耳为1-2叶,其余34例左心耳为3-5叶。在296例左心耳1-2叶的患者中,只有2例(1%)有左心耳血栓。与左心耳没有血栓的患者相比,左心耳有血栓者排空速度更慢,开口面积、深度和容积更大,左心耳叶数更多(平均3.4 vs 2.5),P<0.001。在多变量分析中,左心耳叶数和CHADS2评分作为左心耳血栓的独立预测因子,更加显著。对CHADS2评分为0-1分的患者进行单独分析,基于临床特征卒中风险最低的患者,最强的左心耳血栓预测因子为左心耳叶数、自发性超声显影程度和左室射血分数,P值分别为0.008、0.003和0.022。该结果提示,在其他危险分层不能确定最佳治疗策略时,左心耳数目或许有助于指导医生进行抗凝治疗临床决策或是否行左心耳封堵术治疗。365医学网 转载请注明

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图2 经食管三维超声心动图(3D TEE)检查显示左心耳形态 365医学网 转载请注明
2  左心耳封堵器的研制与应用 365医学网 转载请注明
    鉴于左心耳在房颤患者血栓形成及血栓栓塞事件中的重要地位,早在20世纪30年代就有学者提出对左心耳进行封闭可减少房颤患者血栓栓塞并发症。但由于外科手术创伤大,仅适用于因其他需行心脏外科手术治疗的慢性房颤患者,且约36%的患者外科手术也不能完全封闭左心耳[9],故使这一技术的推广应用受到限制。 近十多年来,经皮封堵左心耳预防房颤患者血栓栓塞受到重视,极大地促进了左心耳封堵器材的研发与应用。除2003年Meier等[14]报道用Amplazer房间隔封堵器行左心耳封堵术外,目前国内外研制的左心耳封堵装置有十余种,其中有三种类型的封堵装置较成熟,并已用于临床。简述如下: 365医学网 转载请注明
2.1 PLAATO系统 365医学网 转载请注明
    PLAATO系统是由美国Appriva Medical公司研制的、第一个用于人体进行左心耳封堵的装置。该封堵系统由一个封堵器和一个输送导管组成,封堵器以自动膨胀的镍钛记忆合金笼为骨架,表面覆盖可扩张的聚四氟乙烯膜,此膜可阻断左心房与左心耳之间的血流。封堵器直径15~30mm,镍钛合金支架(骨架)杆上有数个锚状结构(图3),有助于封堵器固定于左心耳开口处,还可促进周围组织增生,以及左心房内皮细胞覆盖在聚四氟乙烯膜,预防封堵器表面血栓形成。PLAATO封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和一个可指向左心耳的释放导管释放。 365医学网 转载请注明

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图3 PLAATO封堵器 365医学网 转载请注明
    2001年8月,PLAATO系统率先被临床用于左心耳封堵,主要对象为对华法林抗凝禁忌的脑卒中高危房颤患者。2002年,Sievert等[15]首次报道用PLAATO封堵器预防房颤患者血栓栓塞事件的研究结果,15例(年龄59~78岁)有脑卒中高危风险但不适合长期华法林治疗的慢性房颤患者均成功实施了左心耳封堵术,其中1例在第一次手术时发生心包积血、1个月后行第二次手术封堵成功,围术期无其他并发症发生。随访1个月时,胸部x线透视和经食管超声心动图检查显示封堵器无移位或血栓形成。2005年,Ostermayer 等[16]报告的PLAATO多中心、前瞻性试验结果,是关于PLAATO 系统规模最大的多中心研究,该试验共入选了111例永久性或阵发性房颤患者,108例左心耳封堵成功,成功率97.3%。有2例患者分别于术后173天和215天发生脑卒中,与预计的年脑卒中率比较,使用PLAATO封堵器可降低脑卒中风险65%。2009年,Block等[17]进一步报道了上述研究中64例患者随访5年结果,其中死亡7例、重症中风5例、小中风3例、可能脑出血1例、心梗1例、心包压塞1例。每年中风发生率为3.8%,较预测中风发生率的6.6%明显降低。2006年,因严重并发症和经费问题,该研究被终止。 365医学网 转载请注明
    随后的欧洲PLAATO研究[18]显示,180例CHADS评分为2分的房颤患者中162例左心耳封堵术获得成功(成功率90%),2例患者术后24 h死亡,6例发生心脏压塞(其中2例需行外科手术治疗);其中129例患者在1年随访期间有3例发生脑卒中,年发生率为2.3%,远低于CHADS2评分预测卒中年发生率的6.6%,提示用PLAATO系统封堵左心耳可有效预防房颤患者脑卒中的发生,但其安全性问题不容忽视。 365医学网 转载请注明
    目前,PLAATO封堵器因为商业原因已经停产。 365医学网 转载请注明
2.2  Watchman 左心耳封堵器 365医学网 转载请注明
    Watchman 左心耳封堵器是由美国Bosten公司研制。该封堵器由自膨胀镍钛记忆合金骨架和包被在骨架上的聚乙烯滤过膜组成,其骨架上有多个锚样小钩,既可以协助堵闭器固定在左心耳开口,还可促进周围组织增生,使内皮细胞覆盖在聚乙烯膜上。封堵器直径包括21 mm、24 mm、27 mm、30 mm、33 mm等多种型号(图4)。 365医学网 转载请注明

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图4 Watchman 左心耳封堵器 365医学网 转载请注明
    封堵器置入前需先行经食道超声心动图(TEE)检查确认心腔内无血栓形成。手术通常在局麻下进行,但手术过程需在x线和TEE指导下进行。选择的Watchman封堵器直径应比左心耳开口直径大30%~40%。封堵器置人后在其两端注射造影剂,观察封堵是否彻底?若不彻底可回收封闭器,调整位置后重新置入,或换用其他型号封堵器。 365医学网 转载请注明
    2005 年由Mayo医学中心牵头,59个研究中心参与,共纳入美国和欧洲707 例患者参加的PROTECT-AF研究[19],是一项比较口服华法林与Watchman封堵左心耳预防脑卒中的多中心随机对照临床试验,该试验的主要目的是评价使用Watchman封堵器封堵左心耳预防房颤脑卒中的有效性和安全性。研究对象主要是有服用华法林适应证的卒中中-高危房颤患者,临床随访5年。主要有效终点事件包括缺血或出血性卒中、心血管死亡、体循环栓塞,主要安全性终点事件包括器械导致的栓塞、需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。结果显示:Watchman植入成功率88%,Watchman封堵组血栓事件发生率3.0/年,Watchman降低卒中相对风险29%(P>0.05)。尽管由于学习曲线的原因,Watchman封堵组的并发症明显高于口服抗凝药物组,其主要终点事件不劣于药物组。但因其安全性问题(如心包积液、器械所致栓塞等)导致该封堵器早期未被FDA批准临床应用。 365医学网 转载请注明
    针对有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者植入Watchman封堵器封堵左心耳是否安全有效?ASAP研究(ASA Plavix feasibility study)进行了探索[20]。该研究纳入125例有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者,完成左心耳封堵后服用氯吡格雷6个月,终身服用阿司匹林。结果显示,Watchman封堵器置入成功率达93%,围术期并发症有心脏压塞、器械导致的栓塞、假性动脉瘤。术后平均随访8.4月,4例发生器械相关的血栓;3例发生缺血性卒中,其中仅1例影像学证实器械或左心房附壁血栓。ASAP研究结果表明,左心耳封堵术后不服用华法林是安全可行的,对于华法林禁忌的房颤患者,左心耳封堵术可作为预防血栓事件的替代治疗。 365医学网 转载请注明
    新近公布结果的PREVAIL试验是一项前瞻性、随机、多中心的研究,在美国41个医疗中心入选了407名患者,随机以2∶1的比例分配到封堵器治疗组和华法林对照组。主要终点:①术后7天内死亡率,缺血性卒中,栓塞和需干预的其他并发症;②复合终点:卒中、栓塞,心血管/不能解释的死亡;③7天后缺血性卒中/栓塞发生率。试验虽有新加入的中心和新的术者,但均得到强化训练。该研究初步结果显示:封堵器置入成功率为95.1%,较先前的PROTECT-AF试验的置入成功率明显提高。与PROTECT-AF试验比较,心脏穿孔事件发生率降低,高危患者左心耳封堵净临床获益更大。第4代Watchman左心耳封堵装置安全性和疗效的多中心前瞻性研究(EVOLVE试验)目前正在欧洲进行,初步结果表明,随着器械设计上的改良,器械置入成功率和安全性进一步提高,左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充,但其长期疗效及安全性还需进一步随访研究。 365医学网 转载请注明
2.3  Amplatzer cardiac plug 封堵器 365医学网 转载请注明
    Amplatzer cardiac plug ( ACP) 封堵器是由美国AGA公司研制的一种双盘样左心耳封堵装置。该装置由自膨胀镍钛记忆合金骨架和包被在骨架上的聚乙烯膜组成,置于左心耳的部分近似圆柱状,远端有六对锚钩;近端装置呈圆盘状,用于封堵左心耳口部;二者中间由凹陷的腰部连接。见图5。 365医学网 转载请注明

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图5 Amplatzer cardiac plug ( ACP) 封堵器 365医学网 转载请注明
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    2011年,Park等[21]报道了ACP封堵器用于人体的第一个注册研究结果,该研究由欧洲10个医学中心参加,共纳入143例房颤患者,其中137例接受用ACP封堵器封堵左心耳治疗,132例成功(成功率96.4%);较严重并发症发生率为7.6%(10/132),包括缺血性脑卒中3例、植入器械栓塞2例(均经皮成功取出)、心包积液5例。术后复查TEE显示封堵器无移位、左心耳封闭完全、封堵器表面无血栓形成,且对二尖瓣、左肺静脉、冠状动脉回旋支无影响。2012年,Lam等[22]报道了亚太地区使用ACP封堵器预防血栓栓塞的初期临床经验,香港和澳大利亚两个医学中心参加,共入选20例具有栓塞高危风险但对华法林治疗禁忌的非瓣膜病性房颤患者。其中l9例左心耳封堵成功,另1例因导管相关血栓形成放弃。术中发生冠状动脉空气栓塞1例、行TEE检查致食管损伤1例。术后1月复查TEE见所有患者左心耳口部完全封堵,无器械相关血栓形成。平均随访12.7个月,无脑卒中事件或死亡发生。初期临床应用结果表明,用ACP封堵器封堵左心耳操作简单,安全有效。 365医学网 转载请注明
    2013年,Nietlispach等[23]报告了单中心十年左心耳封堵经验,共对152患者施行左心耳封堵术治疗,其中120例用ACP封堵器,30例使用非专用装置。 平均随访32个月,早期操作相关并发症发生率为9.8%(其中ACP封堵器发生率2%、非专用封堵器发生率12%), 无死亡、脑卒中及全身血栓栓塞发生。晚期死亡15例(5例死于心血管病、7例死于非心血管病、3例死因不明),神经系统事件2例,外周血栓栓塞1例,大出血4例。同年,Urena等[24]报道了加拿大7个医学中心、52例非瓣膜病性房颤患者应用ACP封堵左心耳的经验, 术后1~3个月应用双联抗血小板治疗,继后应用单一抗血小板药物。结果显示:操作成功率为98.1%,主要并发症有封堵器脱位1例(1.9%)、心包积液1例(1.9%)。平均随访20个月,死亡3例(5.8%),脑卒中、心包积液和大出血各1例,无全身栓塞并发症发生。结果表明,对抗凝药物有绝对禁忌的心脏栓塞事件高危患者,应用ACP封堵器封堵左心耳后行单一和双联抗血小板药物治疗是安全、有效的。 365医学网 转载请注明
    2014年,Wiebe等[25]对60例有用华法林禁忌的房颤患者(25例有与抗凝血药物无关的出血史,38例在服抗凝药物时并发出血)用ACP封堵器封堵左心耳,57例(95%)成功。根据CHADS2评分预测每年卒中发生率为5.8%,服华法林估计的每年出血风险是3.7%。在平均1.8年的随访期间,脑卒中的年发生率为0,大出血的年发生率为1.9%。上述结果提示,对口服抗凝药禁忌的房颤患者行左心耳封堵是安全的,术后脑卒中和出血风险明显降低。最近,Horstmann等[26]报道了一组既往有脑出血病史的房颤行左心耳封堵术的研究结果,共入选20例患者,用ACP封堵器封堵左心耳均获成功。对该组患者用CHA2DS2Vasc及HAS-BLED评分进行评估,缺血性卒中年发生率为4.0%~6.7%,出血并发症年发生率为8.7%~12.5%。在平均13.6 ± 8.2个月的随访期间,仅有4例轻度并发症发生,包括腹股沟血肿2例、自限性心跳停止1例、封堵装置上血栓形成1例。无缺血性卒中及出血性卒中发生。表明有脑出血病史房颤患者行左心耳封堵术是安全、有效的。 365医学网 转载请注明
2.4  国产左心耳封堵装置 365医学网 转载请注明
    近年来,我国学者在左心耳封堵装置研制方面进行了探索,并取得了可喜研究成果。其中以深圳先建公司研制的Lifetech LAmbreTM左心耳封堵装置最为成熟。该装置由自膨胀镍钛记忆合金支架和包被在支架上的聚乙烯膜组成,置于左心耳部分呈伞状,并附有8个锚钩;近端装置呈圆盘状;二者中间由金属杆相连。见图6。 365医学网 转载请注明

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图6 Lifetech LAmbreTM 封堵装置 365医学网 转载请注明
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    2013年,香港中文大学香港威尔斯亲王医院Lam率先报道了用Lifetech LAmbreTM装置封堵左心耳的经验[27],并于2013年5月在第7届东方心脏病学会议上报告了用Lifetech LAmbreTM装置封堵左心耳的临床研究结果,2012年10月至2013年5月,共入选19例房颤患者,平均年龄64±10岁,CHA2DS2Vasc评分为3.4±1.4。19例患者即刻成功率100%,均无残余分流,未发生心包填塞及封堵器脱落等并发症。同年,北京阜外心血管病医院姚焰等[28]报道了3例用Lifetech LAmbreTM装置封堵左心耳的结果,也是我国内地行左心耳封堵术预防房颤脑卒中的最早文献报告。3例患者均获成功,无并发症发生。上述研究结果表明,使用Lifetech LAmbreTM装置封堵左心耳是安全的。 365医学网 转载请注明
    此外,上海第二军医学大学秦永文及南京医科大学孔祥清等均成功研制出具有自主知识产权的左心耳封堵装置,并完成了动物实验,但尚未用于临床。 365医学网 转载请注明
3  适应证与应用现状 365医学网 转载请注明
3.1  适应证选择 365医学网 转载请注明
    目前公认的经皮左心耳封堵术入选标准是: 365医学网 转载请注明
    1.非瓣膜病性房颤患者,房颤发生时间>3个月,或长期持续性房颤及永久性房颤。 365医学网 转载请注明
    2.年龄>18岁。但有学者认为,左心耳封堵术理论上存在升高左房压力、导致左房结构重构与电重构的可能,其远期影响是否会抵消左心耳封堵带来的益处?尚缺少相关研究。故建议将患者年龄上调。目前公认的左心耳封堵术最适宜人群是>75岁的卒中高危患者。因为:①此类患者是导管消融术相对禁忌证;②华法林抗凝本身的出血风险已被证实高于其预防血栓的效能;③该人群预期寿命可能不足以使左心耳封堵的潜在负面效应显现。 365医学网 转载请注明
    3.CHADS2-VAS评分≥2分,HAS-BLED评分≥3分,且可长期服用氯吡格雷和阿司匹林者。 365医学网 转载请注明
    4.有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林者。 365医学网 转载请注明
    5.有脑出血史或缺血性卒中史者,因存在华法林禁忌证,其年龄也可适当放宽。 365医学网 转载请注明
3.2  应用现状 365医学网 转载请注明
    经皮左心耳封堵术作为预防房颤脑卒中发生的一项新技术,具有安全有效、简单易行、创伤小的特点,正逐渐被临床所接受。但不同国家和地区发展极不平衡,除欧美等发达国家外,多数国家临床应用病例数较少或尚未开展,我国也只是出于起步阶段。 365医学网 转载请注明
    欧洲心律学会曾对左心耳封堵现状进行调查,结果显示欧洲共有24个医学中心开展该项技术,每个中心手术量平均10.6±11.7例/年,其中73%的中心年手术量≤10例。有50%的中心术中施行镇静麻醉,另50%的中心则在全麻下施行封堵操作。各中心手术并发症发生率差异较大,心包填塞的发生率为0~10%,大出血发生率为0~8%,封堵器脱落发生率为0~20%。令人欣慰是干预左心耳预防脑卒中首次被写入指南[29]。该指南将高卒中风险、长期抗凝存在禁忌的房颤患者行经皮左心耳封堵术列为Ⅱb类适应证(证据水平B);对接受开胸术的房颤患者,术中同时切除左心耳也以Ⅱb类适应证进行推荐(证据水平C)。 365医学网 转载请注明
    从左心耳封堵器应用情况而言,PLAATO封堵器已经停产,ACP封堵器尚未上市,国产Lifetech LAmbreTM装置正在进行临床试验,仅Watchman左心耳封堵装置获得美国FDA批准。近年来,有关左心耳封堵术的文献报告明显增多,样本量也较大,且多数研究使用的是Watchman左心耳封堵装置。在2013年第34届美国心律学会年会(HRS)上,Reddy代表课题组公布了一项前瞻性、随机临床研究结果,该研究共入选了800例非瓣膜病性房颤患者,平均随访45个月,结果显示:与口服华法林相比,采用Watchman进行左心耳封堵治疗的患者,全因死亡、心血管死亡及出血性卒中的发生风险分别为0.65(P=0.04)、0.4(p=0.005)和0.18(P=0.01),而两组不良事件发生率相似。表明在预防房颤患者心脑血管事件方面,左心耳封堵术显著优于口服华法林治疗。 365医学网 转载请注明
4  问题与展望 365医学网 转载请注明
    虽然左心耳封堵术在预防房颤患者血栓栓塞方面显示出良好的效果与安全性,但仍有许多问题需进一步研究探讨。(1)目前报道的临床试验样本量相对较小,且多为非随机对照研究,尚需更多大规模、前瞻性、随机对照研究证实此项技术的有效性与安全性。(2)左心耳不仅是一个容量器官,还是一个内分泌器官,左心耳封堵后是否影响左心房结构和电重构?对机体体液容量的调节如何?均不清楚。(3)房颤发生脑卒中并不都是心源性的,左心耳也并非血栓的唯一来源。因此,对接受左心耳封堵治疗的房颤患者,抗栓治疗的时间与策略,仍是未来临床研究的课题之一。 365医学网 转载请注明
    尽管如此,经皮左心耳封堵术仍是预防高危房颤患者发生脑卒中的一种有效方法,特别是对有脑卒中史及口服华法林禁忌者。相信随着左心耳封堵器材的改进及临床研究的不断深入,上述问题将会逐步得到解决。此外,随着国产左心耳封堵器材的面世,也将进一步促进我国经皮左心耳封堵术在临床上应用与推广,为众多房颤脑卒中高危患者的临床防治提供一种新的有效干预手段。 365医学网 转载请注明
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作者简介
宋治远
单位:中国人民解放军陆军军医大学西南医院(重庆西南医院)
简介: 宋治远,主任医师、教授,博士生导师,现任第三军医大学西南医院心内科主任、重庆市介入心脏病学研究所所
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