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中国血脂异常防治的现状与行动
作者:廖玉华[1] 
单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院[1]  
文章号:W098709  
2014/4/17 16:52:17    
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中国是世界人口最多的国家,人口的增长和年龄老化在未来几十年会更为显著。据统计2000年我国人口数约为12.7亿,其中65岁以上占7%;到2030年,预计人口数会增长至14.6亿,其中16%将会在65岁以上。目前心血管疾病已经成为中国死亡率最高的疾病,而冠心病是排名第四的原因。中国人口的老年化直接体现到冠心病和死亡率的预测上。从2000年开始,比较每10年中国冠心病和死亡率的变化可以得知,中国冠心病死亡率将会以每10年30%增幅持续上升,这将是中国面临的大问题。
    中国是世界人口最多的国家,人口的增长和年龄老化在未来几十年会更为显著。据统计2000年我国人口数约为12.7亿,其中65岁以上占7%;到2030年,预计人口数会增长至14.6亿,其中16%将会在65岁以上。目前心血管疾病已经成为中国死亡率最高的疾病,而冠心病是排名第四的原因。中国人口的老年化直接体现到冠心病和死亡率的预测上。从2000年开始,比较每10年中国冠心病和死亡率的变化可以得知,中国冠心病死亡率将会以每10年30%增幅持续上升,这将是中国面临的大问题。 365医学网 转载请注明
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1、中国血脂异常防治现状 365医学网 转载请注明
  2002年全国营养与健康调查数据提示,无论是在城市还是农村,无论是男性还是女性,90%人群的血清LDL-C水平都在3.4mmol/L以下。杨文英等对中国20岁以上人群2007-2008年血脂水平和脂蛋白值的研究,调查46239名受试者发现,根据年龄校正ATP III分类,LDL-C临界(3.37-4.13mmol/L),LDL-C高(4.14-4.91mmol/L),以及LDL-C很高(≥4.92mmol/L)的人群比例分别是13.9%,3.5%和3.0%。这也就意味着有接近80%的人群血清LDL-C在3.37mmol/L以下。研究中也观察了临界和高TC, LDL-C人群的年龄特征,发现临界和高TC, LDL-C值的增加和年龄的增长是一致的。无论性别,农村居民临界和高TC, LDL-C的人口比率都高于城市居民的相应值,而低HDL-C值的比率高于城市居民。这项研究中也分析了2007-2008年我国20岁以上人群高脂血症的知晓率、治疗率和控制率的情况。总的来说城市居民对高TC的知晓率、治疗率和控制率高于农村居民,但是在临界高TC的控制,两组没有统计学差异。这项大型的全国调查研究提示我们中国居民血清总胆固醇、LDL-C和甘油三酯的值不断在增高,而我们对高脂血症的知晓率,治疗率和控制率却非常低。如果没有有效的干预,那么动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发病率会在不久的将来达到高峰。PURE研究是一项前瞻性流行病学调查研究,来调查二级预防心血管药物在高、中、低三类收入国家中的应用,在中国ASCVD患者的治疗现状严峻,仅有2%的冠心病患者和0.8%的卒中患者用上了他汀。 365医学网 转载请注明
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2、中国血脂异常防治的教育与行动 365医学网 转载请注明
  血脂异常一直是国内外研究的热点,指南修订是为了指导临床实践。2013 年IAS为降低ASCVD风险,以流行病学研究、遗传学研究和临床试验三方面的证据作为支撑,对指南进行了更新:1. 提出致动脉粥样硬化性胆固醇为LDL-C或非HDL-C;2. 提出一级、二级预防中致动脉粥样硬化性胆固醇(包括LDL-C和非HDL-C)的优化水平;3. 指出长期风险分级优于短期风险分级;4.根据不同国家或地区人群的基线风险调整风险评估;5. 生活方式干预为首要措施,其次为药物治疗;6. 根据ASCVD危险分层设置治疗起始值和目标值。5IAS血脂异常的全球建议对各个国家制定和修改指南具有指导意义。 365医学网 转载请注明
  2013年ACC/AHA 指南聚焦他汀降低ASCVD事件,提出4个他汀获益人群和他汀治疗强度推荐。ASCVD定义为首次发生非致死和致死性心肌梗死、非致死和致死性卒中、外周动脉粥样硬化疾病。四个他汀治疗获益人群为1)临床诊断动脉粥样硬化心血管病(ASCVD)患者;2)原发性LDL-C升高≥190 mg/dL的人群; 3)一级预防糖尿病年龄40-75岁LDL-C 70-189 mg/dL;4)一级预防非糖尿病年龄40-75岁LDL-C 70-189 mg/dL, ASCVD风险≥ 7.5%。对于不同人群他汀治疗强度有所不同,高强度他汀治疗指LDL-C降幅≥50%的他汀包括阿托伐他汀(40)80mg和瑞舒伐他汀20(40)mg,中等强度他汀治疗LDL-C降幅30%-49%,低强度他汀治疗LDL-C降幅<30%6。专家组复习了19项RCTs,发现缺乏药物治疗对特殊LDL-C和/或non-HDL-C目标值滴定的RCT证据,没有任何RCTs比较2个LDL-C治疗目标值的证据,因此没有设定LDL-C、非-HDL-C的治疗目标值。不支持非他汀治疗的获益,主要证据来源于AIM-HIGH研究中LDL-C水平达到40~80 mg/dL,烟酸并未带来心血管获益 。 365医学网 转载请注明
  尽管2013ACC/AHA 指南中有值得我们参考学习的地方,这个指南存在很多局限。1)降低胆固醇目标的相对化对临床实践的困惑。LDL-C 70-189mg起始治疗,以降幅百分比评价,不论是一级预防还是二级预防,均可能引起LDL-C过度降低;如果不考虑患者基线LDL-C水平,仅仅按照他汀治疗强度及其剂量推荐治疗患者,不利于患者的他汀优化治疗;由于冠心病患者需要终生风险控制,对LDL-C治疗起始值与降低目标值模糊化,不利于指导临床实践 。我们以PROVE IT试验为佐证,72%ACS患者基线LDL-C 水平<125mg/dL亚组,强化治疗与标准治疗降低ASCVD事件没有差别;该试验基线LDL-C水平<70mg/dL亚组两种强度治疗降低终点事件相同。因此从PROVE IT结果分析,ACS患者LDL-C治疗目标值设置为70mg/dL(1.8mmol/L)是合理的。2)家族性高胆固醇血症的治疗问题。新指南认为成年人≥21岁原发性LDL-C(≥190 mg/dL)很高人群具有高ASCVD事件的终生风险,由于遗传因素导致他们终生暴露在高LDL-C水平,观察资料显示他汀治疗降低LDL-C水平50%能够减少ASCVD事件。LDL–C >190 mg/dL家族性高胆固醇血症人群他汀治疗很难达标,采用50%LDL-C降低幅度指导该人群的治疗是合理的。对于此类少数人群,应当单独设立治疗策略,当高强度他汀治疗不能达到血脂治疗目标时,要考虑联合其他降胆固醇药物如胆固醇吸收抑制剂,我们期待PCSK9抑制剂治疗家族性高胆固醇血症。3) RCTs证据的局限性 。RCTs证据显示他汀治疗绝对获益与基线ASCVD风险成比例,对于女性、种族和人种亚组的治疗决策应当基于ASCVD风险水平,这个结论背离了依据LDL-C基线水平指导治疗的决策。他汀治疗建立在10年ASCVD风险评估基础上,RCTs临床试验避开低危组(包括年轻人、非西班牙裔白种人女性),尽管LDL-C水平中等程度升高,在未来10年中没有显著增加ASCVD风险。新指南制定主要依据RCTs证据,RCTs的局限势必影响指南推荐的局限性。新指南忽视流行病学、遗传学研究证据,单纯分析RCT研究结果,缺乏危险分层评估,新指南忽视基线LDL-C水平与危险分层评估,不便于指导他汀治疗。新指南的推荐适合美国白人和具有遗传性高胆固醇血症人群。由于RCTs证据缺乏,新指南对他汀以外降脂药物的推荐淡化。 365医学网 转载请注明
  基于以上这些分析,我们拟定了武汉市心血管病专业委员会关于2013年国际血脂指南的专家共识。⑴ 同意ASCVD的定义,包括动脉粥样硬化性心血管、脑血管和外周血管疾病;⑵ LDL-C和non-HDL-C均可以作为临床致动脉粥样硬化性胆固醇的检测和评价指标;⑶ 根据ASCVD危险分层设置LDL-C治疗起始值和目标值,需要有中国自己的危险分层标准,LDL-C治疗目标值极高危人群设为<1.8mmol/L;⑷动脉粥样硬化防治是一个漫长过程,临床既要以降低ASCVD风险作为他汀治疗主要目标,也应该评价他汀治疗降脂达标率,评估他汀治疗对AS斑块大小和稳定性的影响。ASCVD的防治是一个漫长过程,从胆固醇防治开始,提倡治疗性生活方式改变,应用他汀治疗,实现降脂达标-稳定与逆转斑块-降低ASCVD事件。高危人群他汀治疗可以采取短期强化、长期优化、过程简化的策略,以不引起不良反应最合适的他汀治疗强度作为他汀优化治疗。 365医学网 转载请注明
  为了更好的指导临床实践,2013年我们在武汉开展了《武汉冠心病规范化治疗的调查》研究。我们在全市32家一级、二级、三级医院观察了冠心病2525例,平均年龄在66.4±11.0,男性比例为63.8%,冠心病患者坚持他汀治疗占73.7%,平均LDL-C 2.3±0.8 mmol/L,我们还有努力的空间。武汉专家组一致认为国外指南只能借鉴,临床实践遵循本国指南。中国血脂异常防治的主要任务是提高人群对血脂异常的知晓率、治疗率和达标率,降低中国ASCVD的发病率和死亡率。我们应该积极推进中国胆固醇教育计划,每五年LDL-C达标率增加20%,到2030年ASCVD死亡率降低30%,实现这个宏伟的目标需要全民共同努力,唤起行动!
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作者简介
廖玉华
单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院
简介:  职称职务:二级教授,主任医师,博士生导师,华中科技大学同济医学院心血管病研究所所长,心内科主任,
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