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心动过速心肌病的临床特点及与扩张性心肌病的对照分析
作者:胡梅[1] 王炎[1] 薛玉梅[2] 吴书林[2] 
单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院[1] 广东省人民医院[2]  
文章号:W098736  
2014/4/17 22:06:01    
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心动过速心肌病(TCM),由于较快的心室率导致,通常是回顾性诊断,通过控制心率后心功能显著改善或恢复而确认诊断。在近年的临床工作中,我们发现多例心动过速导致的心肌病,被误诊为扩张性心肌病(DCM)或未分类心肌病,长者达八年余,反复多次住院,产生严重的经济负担。
  心动过速心肌病(TCM),由于较快的心室率导致,通常是回顾性诊断,通过控制心率后心功能显著改善或恢复而确认诊断。在近年的临床工作中,我们发现多例心动过速导致的心肌病,被误诊为扩张性心肌病(DCM)或未分类心肌病,长者达八年余,反复多次住院,产生严重的经济负担。此外,鉴于扩张性心肌病的预后较差,给患者及家属造成严重的心理压力。我们对近三年我院接诊的被误诊TCM进行回顾性分析,随机1:3匹配年龄和射血分数相近、同性别、同年出院为扩张性心肌病的患者,比较和探讨心动过速心肌病的特点和临床诊断线索。 365医学网 转载请注明
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对象与方法 365医学网 转载请注明
  1.对象:收集2010年1月~2013年1月入院时具有快速心律失常,被误诊或疑诊为扩张性心肌病或未分类心肌病的患者,经电生理检查、导管消融或外科手术,证实为心动过速心肌病的患者共6例(TCM组)。随机1:3匹配年龄和射血分数相近(±5岁)、同性别、同年出院诊断为扩张性心肌病的患者18例(DCM组)。 365医学网 转载请注明
  2.方法:比较TCM和DCM两类心肌病的临床特征和治疗前后变化,包括入院时的静息心率、心衰缓解时的清晨静息心率变化,住院时和治疗3月后心脏大小、射血分数和X线心胸比的变化,分析心动过速心肌病的临床特点和诊断线索。 365医学网 转载请注明
  3.统计学处理:计量资料用表示,组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义;数据分析采用SPSS11.0统计软件。 365医学网 转载请注明
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结果 365医学网 转载请注明
  1.基线资料 365医学网 转载请注明
  (1)两组年龄和入院时左室射血分数(LVEF)相近(表1)。(2)TCM组病程进展相对较慢:与DCM组相比,TCM组平均病史更长(42.7±31.7 月 vs.22.9±12.1 月),其中TCM组最长病史者长达8年余;但左室舒张末期直径(LVEDD)较小 (56.5±3.6 mm vs. 64.3±5.1 mm,P<0.05)。(3)与DCM组相比,TCM组入院时心率相对较快(146.0±20.4次/分 vs.99.4±10.5次/分,P<0.05)。(4)TCM组心律失常类型分别为房速、房颤、室速(表1)。 365医学网 转载请注明
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  2. 误诊原因 365医学网 转载请注明
  第1例TCM患者被诊断为扩张性心肌病多年,其房速为被认为是心肌病发展的结果,同时由于心率相对不快,因此未予重视而仅仅控制心率治疗,导致心肌病持续发展和被延误。第2例TCM患者的房速起源于右心耳,体表心电图特征与窦性心动过速相似,由于就诊时患者心动过速持续发作、心脏已显著扩大、同时缺乏发病前的心电图进行对比,因此在多家医院被误诊为扩张性心肌病导致的窦性心动过速,长达8年余。第3例患者心影显著扩大,双侧中下肺野均消失,心脏超声提示以右侧心脏严重扩大为主,左心相对不大,因此诊断为“未分类心肌病并房速”(图1)。 365医学网 转载请注明
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  3.治疗结果 365医学网 转载请注明
  第1例TCM患者,电生理检查提示右心房界嵴起源心动过速,频率126~138bpm,局部消融1分钟后心率下降至76次/分。第2例TCM患者,电生理检查提示心动过速,频率135~147次/分,来源于右心耳尖部,转心脏外科,行右心耳切除术后第2日心率下降至83次/分。第32例TCM患者,电生理检查为右心房游离壁折返性房速,频率162 次/分,行导管消融,术后第2日心率下降至68次/分;3月后随访,复查胸片心影显著缩小(图1)。TCM组手术前后心率、LVEDD、LVEF和X线心胸比均具有显著的变化,而DCM组随访期间心率、LVEDD、LVEF和X线心胸比均无显著变化(表1)。 365医学网 转载请注明
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  4. 诊断分析 365医学网 转载请注明
  与TCM组相比,DCM组入院时心率相对较快,而心衰缓解时的清晨静息心率明显更低(74.9±8.8次/分 vs. 122.5±24.9,P<0.05)。 365医学网 转载请注明
  如以心衰缓解时的清晨静息心率>90次/分为诊断标准,则对于TCM的敏感性为100%,而特异性85%(图2)。365医学网 转载请注明

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讨论 365医学网 转载请注明
  在各种快速性心律失常,许多患者合并存在不同程度的TCM,其病情取决于心率的快慢和持续时间,在治疗后能部分恢复和缓解,部分患者在有效的治疗14月后左室功能仍未恢复。本研究纳入的病例主要选择心动过速为唯一病因、病情严重、同时经治疗后短期内几乎痊愈、具有典型表型的患者,此类病例相对较少。 365医学网 转载请注明
  对于病史明确而完整的患者,如果先有反复发作或持续的快速心动过速,其后心脏逐渐扩大,TCM的诊断相对容易。如果心率相对不快、病史不明确、缺乏前期资料,患者就诊时心脏已经明显扩大,TCM的诊断相对较困难,导致许多心动过速所致的心肌病被延误诊断和治疗多年。本研究中的6例患者中,有5例均为缓解期心率相对不快,部分患者波动于90~110次/分,同时缺乏前期病史,因此诊断相对困难,导致在多家医院被误诊多年。结合既往的类似病例,我们认为心动过速心肌病被误诊的主要原因如下:(1)少部分患者心率相对不快,尤其发作频率较慢的无休止房速,临床医师对其危害性认识不足,治疗不积极,导致进展为心肌病;(2)少部分患者就诊较晚,缺乏前期资料对比和分析,使临床医师易误诊为心肌病继发的心动过速;(3)部分特殊来源的房速,尤其是右心耳、右肺静脉起源的房速,被误认为是扩张性心肌病进展至心衰引起的窦速。 365医学网 转载请注明
  有研究显示左室舒张末期直径(LVEDD)可作为鉴别TCM和DCM的依据,左室射血分数鉴别意义差,LVEDD<61mm其敏感性100%,但特异性为71.4%。我们推测特异性较低的原因在于扩张性心肌病早期心脏也相对不大。显而易见,该诊断标准对于早期诊断鉴别TCM和DCM的效果欠佳。在本研究中,采用上述标准,劣于我们的静息心率判别标准。 365医学网 转载请注明
  在诊断方面,与DCM相比,我们认为TCM有以下特点:(1)在心衰症状显著缓解后,TCM患者心率仍然相对较快,即使同时给予洋地黄和β-阻滞剂,心率常>90次/分。(2)TCM患者心动过速较显著,心脏扩大多数较慢,症状相对较轻。(3)在较低的射血分数,TCM患者能耐受较快的心率。(4)在急性期,TCM患者可表现为颜面和四肢的水肿,甚至胸腹水,但心脏大小和心功能相对正常,可能为持续性心动过速引起的内分泌改变;相反,DCM患者只在心脏较大和射血分数分数较低时出现水肿变化。 365医学网 转载请注明
  有研究认为心率是TCM进展和恢复的决定因素,但Jeong YH的研究发现对于心动过速心肌病患者节律控制明显优于心率控制策略。我们的研究也证实,对于心动过速心肌病,既往多次住院采用的心率控制策略效果欠佳,例如给予洋地黄及β阻滞剂,而经过导管消融和外科手术,所有患者均接近痊愈。 365医学网 转载请注明
  基于上述分析,在治疗方面,对于心脏扩大的患者,如合并反复或持续发作的心动过速,我们建议在病情相对稳定后,应尽可能矫正心动过速;即使心动过速为继发因素,也可显著减慢基础心肌病的发展。此外,对于明确的TCM,即使在根除病因后,少部分患者的心肌病变有可能继续进展甚至猝死,因此在近期应坚持药物治疗和密切随访。本研究中的患者,由于恢复理想而自行停药,此后建议其至少服用药物6~12个月。 365医学网 转载请注明
    本研究的不足之处:(1)为回顾性研究;(2)病例数量相对较少;(3)对于心衰缓解期的定义为无明显水肿和夜间阵发性呼吸困难,缺乏客观的化验资料,例如未检测N-末端原脑利钠肽。

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作者简介
王炎
单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院
简介:  教授,主任医师,博士生导师,华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科。   2003年由华
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