您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

IABP最新临床研究回顾
作者:吴英乐[1] 董平栓[1] 
单位:河南科技大学第一附属医院[1]  
文章号:W098769  
2014/4/21 10:09:37    
文字大小:

关键词:心源性休克;高危PCI;IABP 摘要:主动脉球囊反搏(IABP)已在临床使用数十年,但一直缺乏相关的随机临床试验证据,既往相关的研究多为非随机试验及观察性研究。在最近几年内,IABP相关的多中心随机临床实验结果相继发表,然而研究结果却与普遍理解的IABP应有的生理方面获益不相符。在急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克,ST段抬高型心肌梗死不伴休克及高危PCI中,使用IABP辅助均未达到实验预期的结果。

关键词:心源性休克;高危PCI;IABP365医学网 转载请注明
摘要:主动脉球囊反搏(IABP)已在临床使用数十年,但一直缺乏相关的随机临床试验证据,既往相关的研究多为非随机试验及观察性研究。在最近几年内,IABP相关的多中心随机临床实验结果相继发表,然而研究结果却与普遍理解的IABP应有的生理方面获益不相符。在急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克,ST段抬高型心肌梗死不伴休克及高危PCI中,使用IABP辅助均未达到实验预期的结果。但在这些研究中使用IABP有长期获益的趋势,且实验结果提示对于部分患者,选择使用IABP可以得到临床获益且得到较好的血流动力学支持。表明对于IABP的进一步评估和临床研究应该以病人为中心制定个性化治疗方案,且使用应达到最大的生理获益。本文就最近几年IABP相关的随机临床实验予以综述。365医学网 转载请注明
   1952年antrowitz的实验为反搏技术提供理论基础,1962年Mouloupulosl设计了一种 IABP气囊导管,1968年主动脉内球囊反搏(IABP)作为急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克患者的辅助装置,首次应用于临床(1)。初步验证了IABP具有重要的生理作用,包括改善心功能,提高舒张压,以及降低心肌耗氧量2。此外,IABP可以提高患者冠状动脉、脑和肾的灌注,尤其是在心源性休克患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)过程中3。然而最近公布的相关随机临床试验的数据却并不支持IABP这种令人印象深刻的生理获益。

    2012年中国PCI指南中指出,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗,对无血液动力学障碍的患者,应避免常规应用主动脉球囊反搏(IIIB)。对STEMI合并心原性休克患者不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗,均应紧急冠状动脉造影,若病变适宜,立即直接PCI(IB),建议处理所有主要血管的严重病变,达到完全血管重建;药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持(IB)。

   美国心脏病协会(ACCF/ACC/SCAI)在心血管造影和介入指南中对IABP的推荐级别为IIb级4,欧洲心脏病学会(ESC)对急性心肌梗死合并血流动力学不稳定,尤其是心源性休克或机械性并发症的患者,进行心肌血运重建时IABP的使用推荐级别为I级5。这些指南对IABP推荐使用的证据均为C级,大部分是病理生理学的假设,专家意见,以及在PCI治疗时代以前,对接受溶栓治疗的病人所进行的一些注册研究和非随机试验所观察到的临床获益。尽管IABP的使用缺乏令人信服的证据,但目前IABP仍然是心源性休克病人最常使用的辅助循环装置之一。不仅使用于急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克的患者,同时也用于高危PCI。近年,报道了很多高危PCI和急性心肌梗死合并或不合并心源性休克患者使用IABP的随机对照实验。在这篇文章中,我们将回顾一下这些最新的临床研究。

1  高危PCI

    并没有明确的标准来定义高危PCI,但是严重的左心功能受损,大面积心肌缺血,血流动力学不稳定及心肌梗死等都是增加PCI手术并发症风险的关键因素。在这些高风险情况下,使用IABP可以确保血流动力学的稳定。

    Kahn等人6在1990年首次在高危PCI中使用IABP。20年后,2010年JAMA发表的BCIS-1研究,是首个评估高危PCI患者选择使用IABP的有效性的随机试验(7)。最近Romeo等人(8)进行的一项荟萃分析,纳入了7个随机试验和4个观察性研究,2134名高危PCI患者,观察预防性置入IABP的作用,荟萃分析结果并没有发现两组主要心脏和脑血管事件,院内死亡率,并发症或者中风有明显统计学差异,此结果和BCIS-1研究结果一致。

    BCIS-1是一项前瞻性,开放,多中心的随机对照试验,旨在评价高危PCI前常规置入IABP是否减少患者院内或PCI术后28天的主要不良心脏和脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE)。MACCE事件为首要复合终点,包括死亡、急性心肌梗死(AMI)、脑血管事件或出院后28天内通过PCI或CABG再次进行血运重建。次要终点是6个月的全因死亡率、主要手术并发症(长时间的低血压、需要除颤的室速/室颤,或需要机械通气的心脏呼吸停止)、出血并发症、穿刺点并发症、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)和住院时间延长7。本实验随机纳入301名患者,左室射血分数均小于30%,选择IABP置入组151例,未计划IABP置入组150例。值得一提的是BCIS-1用BCIS危险评分量化心肌缺血的风险,但忽略了技术方面的问题,这种量化会造成程序的繁琐,并且增加不良结果的可能性。

    研究结果显示,选择IABP置入组和未计划IABP置入组的MACCE事件发生率无显著差异(15.2% vs 16.0%,P=0.85:其中,死亡分别为2.0%和0.7%,P=0.34;心肌梗死为12.6%和13.3%,P=0.85;急诊再次血运重建为0.7%和2.7%,P=0.21;脑血管意外则为2例和0例)。主要的次要终点,如6个月的全因死亡率,并发症和住院时间延长,两组并无统计学差异。但选择IABP支持组的手术并发症显著降低(1.3% vs 10.7%,P<0.001),最常见者为术中长时间的低血压(2例 vs 10例)。BCIS-1研究的结果表明,尽管选择IABP支持组手术并发症减少,PCI术前常规置入IABP不能减少高危PCI患者的MACCE事件发生率9。手术并发症主要是由于持续的血液动力学不稳定造成的,同时它也是“补救性”IABP应用(12%)的主要原因之一。未计划IABP置入组有18例病人(12%)因低血压而接受了“补救性IABP”置入,虽然在预防MACCE方面“补救性”IABP应用并无明显优势证据,但应该注意到,这组病人实际上代表了一个处于更高危的病人亚组。在这种情况下,进行高危PCI时使用机械循环辅助装置似乎更明智,换言之,把IABP视作一种备用装置似乎更合理。

    在BCIS-1研究中,选择IABP支持组6月死亡率具有优势趋势(4.6% vs 7.4%),但无统计学意义(P=0.32)。可能是由于样本量偏小,另一方面,可能是由于BCIS-1研究并未着重比较这个时间点的死亡率。但因为到考虑远期临床事件的自然增长,BCIS-1研究评估了所有患者的长期死亡率。BCIS-1研究长期随访10(平均51个月)发现,选择IABP支持组全因死亡率明显降低34%,(HR 0.66,95%(CI)0.4-0.98;P=0.039)。有趣的是,随访6个月时的危险比(HR 0.61)和长期随访的危险比(HR)相似,暗示了早期选择IABP支持的临床获益可能仍然存在。然而,所观察到的临床获益的机制并不清楚。

2  ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

    STEMI患者行急诊PCI风险相对增加,STEMI合并或者不合并心源性休克,急诊PCI的死亡率分别是择期PCI的10倍和100倍。

    CRISP-AMI研究结果最近在JAMA公布11。CRISP-AMI研究是一项前瞻性,开放,国际化,多中心,随机对照试验,旨在观察急性STEMI不伴有心源性休克且疼痛发作在6小时以内的患者,急诊PCI前常规置入IABP是否可以减小梗死面积。CRISP-AMI研究随机纳入337名患者,随机分为两组,急诊PCI前置入IABP组(161人),单纯PCI组(176人),研究首要终点为心梗面积的减少,使用经过验证的心脏MRI进行测量12。结果显示,两组心梗面积的减少无明显统计学差异。本研究中,单纯PCI组15名患者(8.5%)接受了IABP置入。亚组分析中,左前降支近端病变和TIMI血流0~1级的患者,急诊PCI前置入IABP组和单纯PCI组心梗面积的减少同样无统计学差异。尽管患者置入IABP会造成进行的PCI时间大约有平均10min的延迟,但并没有影响两组的结果。值得注意的是,CRISP-AMI研究纳入的病人平均梗死面积为40%,但是并没有明显的血流动力学不稳定,提示用心脏MRI可能会高估心梗面积。本研究中两组病人相对较低的30天死亡率也间接地证实了这一点。因此对于心肌梗死面积较大的患者(心肌缺血面积大或者缺血再灌注时间延长),置入IABP是否获益仍不得而知。Sjauw等人13进行了一项荟萃分析,纳入7个随机试验和9个观察性研究,观察在急性心肌梗死(AMI)伴或不伴心源性休克患者中IABP的使用。他们的研究结果并不支持IABP在高危STEMI患者中应用。

3  心源性休克

    期待已久的关于IABP在心源性休克患者中应用的随机试验(IABP-SHOCK II研究),研究结果最近在New England Journal of Medicine发表(14)

    IABP-SHOCK II 研究是一个纳入600名患者的,前瞻性,多中心,开放的,随机对照试验。旨在探讨在早期通过PCI术或者冠脉搭桥术(CABG)进行血运重建后,和最佳的药物治疗相比,IABP对心梗合并心源性休克患者的疗效和安全性。600名心梗合并心源性休克的患者随机分入两组。主要终点事件为30天全因死亡率。次要终点包括血流动力学恢复稳定时间、ICU 住院时间、肌酐、乳酸水平等。研究结果向传统观念提出了挑战,研究结果显示,应用IABP 并不能降低心肌梗死合并心源性休克患者30天内的死亡率,甚至次要终点也均没有统计学差异。重要的是,IABP与任何不良事件的增多均无关,包括再发心肌梗死,支架内血栓形成,出血,败血症或者卒中,两组发生率均相似。

    IABP-SHOCK II 研究中595名患者完成了12个月的随访(15),研究结果发表在Lancet杂志。结果显示,随访6个月IABP组死亡率为48.7%,对照组死亡率为49.2%,P=0.91。随访12个月IABP组155人(52%)死亡,对照组152人(51%)死亡,P=0.91。两组再发心梗,再次血运重建及卒中均无明显统计学差异,此结果支持了30天随访的结果。

    IABP-SHOCK II 研究长期随访结果未体现出置入IABP的临床获益,可能原因有以下几方面,首先,尽管实验和临床研究均表明使用IABP可以达到血流动力学的改善,但其对心输出量只有0.5L/MIN的绝对增加16。其次,既往大部分探究IABP对血液动力学影响的相关研究,并没有设置对照组16。而在IABP-SHOCK I 这个早期先导随机研究中,IABP组和对照组相比,心脏输出功率,左室做功指数,血管阻力均无明显差异(17)。两组的心脏输出功率均明显增加,其与死亡率相关(18),这提示了最初血流动力学的改善更可能是由于血管再通的原因,而不是IABP的作用。

    虽然这具有里程碑意义的试验被很多人认为是对在治疗心源性休克中选择性使用IABP理论的致命打击,但是以下有几个值得考虑的问题。第一,这个实验非常值得称道的地方是研究人员能够在紧急情况下同时在这种高危病人组中进行随机试验,并且观察到病人死亡率(两组大约都接近40%)比以往的记录要低得多。这可能表明,该试验研究对象缺少严重的心血管代偿失调,也可能不代表风险最高的患者群体或者该试验可能强调了在管理心源性休克中药物治疗的进展。第二,在对照组中有10%的患者使用了IABP,并且更频繁的使用左心室辅助装置(LVADs)(7.4 VS 3.7%),如果IABP,LVADs的使用是有益的,那么这两个因素很可能会降低对照组死亡率。IABP组中的病人有4.2%未接受IABP置入,但是按照实验的意向治疗分析方案进行了分析。第三,IABP植入时间不受控制,多数(86%)患者接受IABP治疗前进行过基本的PCI治疗。虽然PCI前置入IABP患者和之后置入IABP的患者死亡率无统计学差异,但是,只有小于15%的患者PCI之前置入了IABP,结果出现差异的可能性并不能排除,所以不能给出决定性结论。

4  总结

    临床工作中我们已经接受了心源性休克的患者使用IABP,并且此观点国际上所有重要的医学指南几乎均认可。直到目前,终于有了充分有力的随机试验数据评估IABP的使用。近期的三个备受关注的随机试验(9,11,14)评估了IABP在不同高风险临床情况中的常规使用的有效性,尽管研究中有一部分单纯PCI患者因为失代偿而“补救性”置入IABP,但最终研究结果并不能能证实IABP的有效性。CRISP和SHOCK试验中观察到的相对较低的30天死亡率可能表明病情最严重(死亡和出现并发症的风险最高)的患者没有被纳入研究中,这会破坏对治疗方案获益的评估。这些研究均表明置入IABP不会造成血管或者出血并发症的增多,即使是对于急性心肌梗死的患者亦是如此,证实了高危患者使用IABP的安全性。然而,仍需要长期的数据来证明IABP的临床获益。

5  结论

    最近的研究结果可能会影响到临床上IABP的使用。2012年ESC指南对STEMI合并心源性休克使用IABP推荐级别为IIb,2013年ACC指南对STEMI合并心源性休克,保守治疗不能迅速稳定情况的患者,IABP推荐等级为IIa。2012年中国PCI指南中指出,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗,对无血液动力学障碍的患者,应避免常规应用主动脉球囊反搏(IIIB)。对STEMI合并心原性休克患者不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗,均应紧急冠状动脉造影,药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持(IB)。提示了临床工作者需要更谨慎,个体化选择治疗方案,对于急性心肌梗死患者IABP不推荐作为常规辅助治疗手段,但对于血液动力学不稳定,合并心源性休克的患者,IABP或者其他左心室辅助装置的选用仍是有必要的,且应做到尽早,尽短。即对于STEMI合并心源性休克的患者,应尽早使用IABP,确保血流动力学稳定;其次应联合使用合理药物治疗,缩短IABP使用时间,避免其本身的并发症。总之,高危患者选用左室辅助装置与否,需要个体化评估患者风险,谨慎选择适当的设备,要达到IABP的合理应用,可能还需要探究更完美的方案,或者更大规模的随机临床随访试验观察,以及对反搏术生理方面更深刻的理解,从而更好的个体化选择合适的治疗方案。

    参考文献

1. Kantrowitz A, Tjønneland S, Freed PS, et al. Initial clinical experience with intra-aortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA 1968; 203:113–118.

2. Scheidt S, Wilner G, Mueller H, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in cardiogenic shock: report of a cooperative 3. Kern MJ, Aguirre F, Bach R, et al. Augmentation of coronary blood flow by intra-aortic balloon pumping in patients after coronary angioplasty. Circulation 1993; 87:500–511.

4. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011; 58:e44–e122.

5. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010; 31:2501–2555.

6. Kahn JK, Rutherford BD, McConahay DR, et al. Supported ‘high risk’ coronary angioplasty using intraaortic balloon pump counterpulsation. J Am Coll Cardiol 1990; 15:1151–1155.

7. Perera D, Stables R, Booth J, et al. The balloon pump-assisted coronary intervention study (BCIS-1): rationale and design.AmHeart J 2009; 158:910–916.

8. Romeo F, Acconcia MC, Sergi D, et al. Lack of intra-aortic balloon pump effectiveness in high-risk percutaneous coronary interventions without cardiogenic shock: a comprehensive meta-analysis of randomised trials and observational studies. Int J Cardiol 2013. [Epub ahead of print]

9. Perera D, Stables R, Thomas M, et al. Elective intra-aortic balloon counterpulsation during high-risk percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 304:867–874.

10.Perera D, Stables R, Clayton T, et al. Long-term mortality data from the balloon pump-assisted coronary intervention study (BCIS-1): a randomized, controlled trial of elective balloon counterpulsation during high-risk percutaneous coronary intervention. Circulation 2013; 127:207–212.clinical trial. N Engl J Med 1973; 288:979–984.

11. Patel MR, Smalling RW, Thiele H, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation and infarct size in patients with acute anterior myocardial infarction without shock: the CRISP AMI randomized trial. JAMA 2011; 306:1329–1337.

12. Kim RJ, Wu E, Rafael A, et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med 2000; 343:1445–1453.

13. Sjauw KD, Engstro¨m AE, Vis MM, et al. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur Heart J 2009; 30:459–468.

14.Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012; 367: 1287–1296.

15. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): fi nal 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet. 2013 Nov 16;382(9905):1638-45.

16. Scheidt S, Wilner G, Mueller H, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in cardiogenic shock. Report of a co-operative clinical trial. N Engl J Med 1973; 288: 979–84.

17. Prondzinsky R, Unverzagt S, Russ M, et al. Hemodynamic effects of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: the prospective, randomized IABP shock trial. Shock 2012; 37: 378–84.

18 Fincke R, Hochman JS, Lowe AM, et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 340–48.365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
                  吴英乐(综述) 董平栓(审校)

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
董平栓
单位:河南科技大学第一附属医院
简介:  董平栓,男,1965年出生,中共党员。主任医师、教授,硕士研究生导师。   目前任河南科技大学
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035