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双联抗血小板的疗程:支架还是病人?
作者:李浪[1] 曾晓聪[1] 
单位:广西医科大学第一附属医院[1]  
文章号:W098874  
2014/4/24 10:35:22    
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冠心病介入治疗发展经历了三次重大的飞跃,分别是经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)、冠脉内金属裸支架(Bare Metal Stent,BMS)置入和药物洗脱支架(Drug Eluting Stent,DES)置入。第一代药物支架西罗莫司和紫杉醇支架运用后,再狭窄率和靶病变的血运重建率大大降低。但迟发性支架内血栓(Stent Thrombosis,ST)发生率较BMS 有所增加。第二代依维莫司药物洗脱支架则较第一代药物洗脱支架显著减少了支架内血栓、心肌梗死以及靶病变重建的风险。但支架内血栓仍然是第二代药物支架运用后不可回避的重要问题。
  冠心病介入治疗发展经历了三次重大的飞跃,分别是经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)、冠脉内金属裸支架(Bare Metal Stent,BMS)置入和药物洗脱支架(Drug Eluting Stent,DES)置入。第一代药物支架西罗莫司和紫杉醇支架运用后,再狭窄率和靶病变的血运重建率大大降低。但迟发性支架内血栓(Stent Thrombosis,ST)发生率较BMS 有所增加。第二代依维莫司药物洗脱支架则较第一代药物洗脱支架显著减少了支架内血栓、心肌梗死以及靶病变重建的风险。但支架内血栓仍然是第二代药物支架运用后不可回避的重要问题。 365医学网 转载请注明
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1 影响支架内血栓的主要因素 365医学网 转载请注明
  ST 是指支架置入后,在综合因素作用下支架置入处形成血栓,造成冠状动脉完全或不完全闭塞,临床上多表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死甚至猝死。影响支架血栓的因素主要包括以下方面:(一)血管因素,包括特殊病变(长病变、小血管、分叉病变)以及合并症(肾衰、AMI、糖尿病等)。(二)手术因素,包括支架扩张不充分、贴壁不良、夹层、分叉病变双支架技术等。(三)患者因素,包括早期停用双联抗血小板药物、Plavix® 依从性、即将进行外科手术、Plavix® 抵抗/耐受等。(四)支架因素,如支架设计 (结构性支撑/顺应性)、支架壁厚度、聚合物特性、涂层完整性、药物和释放曲线等等。根据已有的研究,第一代DES植入的患者提前停用双联抗血小板治疗(Dual Anti-Platelet Therapy, DAPT)与支架血栓相关,因此现有的指南强烈建议接受DES植入的患者需要进行至少1年的DAPT。然而,现有指南的这一结论来自于第一代DES的临床研究结果,第二代支架DAPT的疗程目前尚不明确。 365医学网 转载请注明
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2 XIENCE V USA研究带来的启示:DAPT被动中断与支架血栓发生 365医学网 转载请注明
    XEINCE V USA中5,054名伴或不伴双联抗血小板治疗中断的患者的早期和晚期支架血栓发生率随访结果,带给我们关于第二代支架DAPT的疗程的一些重要启示。XIENCE V USA是无对照注册研究,共入选真实世界患者5054名,主要终点为1年期ARC定义的确诊的/可能的支架血栓发生率,标准风险队列是 XIENCE V USA 的一个亚组,患者特征与 SPIRIT III & IV 相似。结果发现,在真实世界患者群中,6个月后间断或停止DAPT,支架血栓发生率为0%。在标准风险患者群中,30天后间断或停止DAPT,支架血栓发生率为0%。这提示我们,即使第二代支架DAPT的疗程缩短至6个月,支架内血栓的风险并不会因此而增加。 365医学网 转载请注明
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3 近期的DAPT中断与支架血栓发生的临床研究 365医学网 转载请注明
  SPIRIT-COMPARE DAPT永久性停用是第一个永久性DAPT停用的研究(Pooled Analysis of 4 RCTs),该研究随访观察使用XEINCE治疗的患者至术后两年,发现在术后1个月之后的任何时间永久性停用DAPT对支架血栓的发生率没有造成影响。 365医学网 转载请注明
  XIENCE大型荟萃分析,纳入了SPIRIT II、SPIRIT III、SPIRIT IV、SPIRIT V、SPIRIT Women、XIENCE V USA、XIENCE V India研究共计13,259名植入XIENCE患者。其中11,219 位患者有完整的DAPT 用药记录,2040 位患者DAPT 用药记录不完整。根据这一研究分析,DAPT停用定义为术后2年的随访时间内,任何原因造成的阿司匹林和/或波立维停用至少1天。结果发现,使用XIENCE,“DAPT中断对99.4%的患者而言不会导致支架血栓。” 365医学网 转载请注明
  Network Meta-Analysis 纳入了49个 RCTs ,共计50844例患者,结果发现XIENCE 的1年支架血栓发生率、2年支架血栓发生率明显低于第一代支架。 365医学网 转载请注明
  EXCELLENT试验是一项非劣效性研究,该研究纳入了1443名患者,这些患者在DES术后随机化接受6个月或12个月的DAPT,两组1年靶血管失败(TVF)发生率分别为4.8%和4.3%。然而,在死亡、MI以及支架内血栓等终点事件方面,该研究并无足够把握认为两组比较有显著差别。 365医学网 转载请注明
  PRODIGY研究比较了支架植入术后 6个月和24个月双联抗血小板治疗对心血管预后的影响。该研究纳入2013例患者,在PCI术中随机接受依维莫司洗脱支架(EES)、紫杉醇洗脱支架(PES)、佐他莫司洗脱支架(ZES)或薄裸金属支架(BMS),30天时,每组患者进一步随机给予6个月或24个月的双联抗血小板治疗。2年后的随访结果显示,主要终点事件(全因死亡、心肌梗死或卒中的复合事件)在24个月治疗组为10.1%,在6个月治疗组为10.0%(HR 0.98,CI 0.74-1.29;P=0.91),而出血风险在24个月组显著增加:BARC 5、3或2型的危害比为2.17(CI 1.02~3.13;P=0.037)。 365医学网 转载请注明
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4 结 论 365医学网 转载请注明
  越来越多的研究表明,指南关于PCI术后1年DAPT可能存疑,尤其在二代支架时代,是时候重新考虑该问题了。 365医学网 转载请注明
  关于DAPT的疗程,既要考虑植入的支架,又要考虑患者情况。对于出血高危患者;术后服药依从性差的老年患者;PCI术后接受非心脏手术可能性大的患者;血栓风险低危的患者;上述患者可以选择有证据支持的血栓低发生率支架,并选择短程DAPT(如半年DAPT)。而对于血栓高危患者仍坚持1年DAPT,目前并无更多证据证实大于1年长疗程DAPT有益,相反出血风险增加。
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作者简介
李浪
单位:广西医科大学第一附属医院
简介:  博士,广西心血管病研究所副所长,广西医科大学第一附属医院副院长,心内科主任,二级教授、主任医师,
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