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冠脉斑块破裂的介入影像学研究进展
作者:王林[1] 丛洪良[2] 
单位:天津医科大学第二医院[1] 天津市胸科医院[2]  
文章号:W099847  
2014-6-4 15:01:27    
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    冠心病是全球死亡率最高的疾病之一,不仅在发达国家,包括世界范围内,其致死和致残率高居前列,虽然在过去几十年间,在发达国家中,该病的致死率有所下降,使得冠心病,特别是急性心肌梗塞后存活者逐渐增多,但随之也引起的一系列问题,如:冠心病的患病率持续增高、远期的功能障碍以及治疗费用的增加[1-3]。该病与冠状动脉内的粥样硬化有关,但单纯的粥样硬化本身仅可能引起稳定性心绞痛,并非致命。

    冠心病是全球死亡率最高的疾病之一,不仅在发达国家,包括世界范围内,其致死和致残率高居前列,虽然在过去几十年间,在发达国家中,该病的致死率有所下降,使得冠心病,特别是急性心肌梗塞后存活者逐渐增多,但随之也引起的一系列问题,如:冠心病的患病率持续增高、远期的功能障碍以及治疗费用的增加[1-3]。该病与冠状动脉内的粥样硬化有关,但单纯的粥样硬化本身仅可能引起稳定性心绞痛,并非致命。而在冠脉粥样硬化基础上的的血栓形成却在威胁生命的急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)中起到了重要的作用[4]。血管腔内的血栓形成于三种不同的病理学基础:斑块破裂(Plaque Rupture),斑块侵蚀(Plaque Erosion)和钙化结节(Calcified Nodule)。总体上看,冠脉内血栓在心源性猝死患者中所占的比例为60%,而这些致命性血栓中,55-60%源于斑块破裂,30-35%源于斑块侵蚀,2-7%源于钙化结节[5]。可见,斑块破裂在冠脉内血栓形成中非常重要,随着医学研究的发展,对于冠脉内斑块破裂的研究也有了更深入的认识。365医学网 转载请注明
1.病理学研究基础365医学网 转载请注明
    斑块破裂的病理学定义为包含坏死脂质核心的病变,其上的纤维帽薄已破裂,导致其中高度致血栓性的坏死核心物质与血小板发生接触,进而引起管腔内的血栓形成[5-7]。最近的研究认为,不论患者的临床表现、年龄和性别如何,斑块破裂都是冠状动脉内血栓形成的主要原因[6]。而且,近期的研究发现,相比于斑块侵蚀而言,新鲜的血栓更多地与斑块破裂有关,提示斑块破裂与急性临床事件的关系更加密切[8]。365医学网 转载请注明
2 斑块破裂的年龄和性别差异:365医学网 转载请注明
    斑块破裂在年龄和性别上的差异近年来引起了广泛的重视[6,8],在临床上,女性冠脉粥样硬化的发展较男性晚10年左右时间,其首次心急梗塞的发生也较男性晚20年左右的时间[9]。因此,在女性体内,冠脉粥样硬化病理学改变显然与年龄有关,50岁以前的女性,80%的血栓形成与斑块侵蚀有关,而尸检发现,年龄大于50岁的女性,33.3%的心源性猝死则与体内的斑块破裂有关[5]。相对而言,斑块侵蚀在较年轻的女性更常见,而斑块破裂只占3.3%,且一旦存在斑块破裂则多与高脂血症有着紧密的联系[10]。成年男性患者几乎在任何年龄阶段都可能发生斑块破裂, 正如所有的血栓性病变那样,男性患者的心源性猝死发生率则随着年龄的增加而相对降低[5]。总体看来,无论男女,性激素水平都随着年龄的增长而减退,但其与心血管疾病的风险之间存在着复杂的关系,绝经前的女性冠心病发生率较低,但绝经后则迅速升高并接近男性,其中的一个解释在于,性激素可能影响到冠心病的发展和进展过程,在男性,冠心病发病率的上升与睾酮水平的衰退有关,而雌激素在女性冠心病中的保护作用则受到了重视和研究[11,12]。因此,在绝经期前女性受到雌激素的保护,而绝经期后粥样硬化进展加速存在追赶(Catch-up)现象[9]。 365医学网 转载请注明
3. 斑块破裂介入影像学研究应用365医学网 转载请注明
    血管内超声(Intravascular Ultrasound, IVUS)研究显示,与ACS有关的靶病变中有16%-66%为斑块破裂,并有24%-60%的血栓形成[13]。Hong等通过对122例急性心肌梗塞患者全部三支血管进行IVUS检查发现,与梗塞相关的靶病变中,斑块破裂占到其中的66%[13]。还有一些IVUS研究显示,存在斑块破裂的患者近期及远期预后较差[14,15]。据Kusama等[14]的研究提示,与无斑块破裂者相比,发生斑块破裂的患者心肌梗塞的面积相对更大,PCI治疗后的无复流现象的发生率更高。Tanaka等[15]的研究则提示,尽管全部靶病变都得到了成功的治疗,但多发斑块破裂患者的2年期预后结果更差。这些研究提示,斑块内成分导致的栓塞和冠脉的闭塞是导致心肌梗塞患者心肌损伤的主要原因,特别是发生斑块破裂的靶病变可能会有更多的血栓成分存在[14,15]。  365医学网 转载请注明
    斑块破裂不仅仅存在于靶病变,IVUS等检查同样在心肌梗塞患者的非靶病变部位发现斑块破裂的存在[13,16],甚至在稳定性心绞痛患者冠脉内的非靶病变血管内都发现有斑块破裂的存在[13]。不仅如此,不同病变部位的血管及其病变的特点都有所差异。对ACS靶病变的长度的分析则更为复杂。研究提示,尽管发生斑块破裂的患者相对年轻,但斑块发生破裂部位的靶病变长度却有可能大于无斑块破裂的靶病变部位[17,18]。较早的一项IVUS研究提示,在ACS(靶病变/非靶病变)和非ACS患者体内斑块破裂的特点存在明显的差异,存在于ACS靶病变内的斑块破裂与其他两组(ACS非靶病变和非ACS靶病变)相比,病变更长[18]。提示ACS患者冠脉内发生的斑块破裂其特点可能更复杂,而真正导致ACS的斑块破裂实际上却相对较少,大部分的斑块破裂并不导致临床症状[17]。365医学网 转载请注明
    通过血管镜(Angioscopy)研究[19]发现,男性患者冠脉内存在斑块破裂的病变多于无破裂的病变。斑块破裂与血管镜下的更多的黄色斑块,特别是3级黄色斑块有关。同时,与无斑块破裂的血管相比,存在斑块破裂的血管直径更大一些[17,19]。而且,与斑块侵蚀病变相比,发生斑块破裂的危险因素明显不同,斑块破裂多发于男性患者,而且斑块破裂的发生特点在白种人和黄种人之间也可能存在不同[19]。365医学网 转载请注明
    光学相干断层扫描(Optical coherence tomography,OCT )技术可以更加准确地测量纤维斑块的厚度,并且提高了对于诊断斑块破裂的敏感性[20,21],通过OCT可以观察到发生斑块破裂的部位存在有内膜撕裂以及纤维帽的中断和夹层,当注入造影剂等成分后,在破裂部位有可能见不到相关信号的存在,有的甚至则仅仅留下一个空腔[21]。有研究表明OCT在诊断斑块破裂这方面明显优于IVUS和血管镜[22]。应用OCT技术,可在67.1% - 73.0%的急性心肌梗塞患者冠脉发现斑块破裂[21-24]。国内有学者利用OCT研究了斑块破裂的形态学特点及其与血栓形成的关系,发现64%的斑块破裂发生在肩部,残留的纤维帽厚度为85±39μm,大部分(86%)的斑块破裂并不发生在最小管腔面积截面上,二者距离5.07mm。64%的斑块破裂病变可以发现血栓的存在。而且,有血栓的斑块破裂处的最小纤维帽厚度(57.00±17.00)与无血栓的斑块破裂处的最小纤维帽厚度(96.00±48.00μm)相比,明显更小[25]。此前的OCT研究提示,发生斑块破裂处的最小纤维帽厚度在80μm以下[22,26]。TANAKA等[27]研究表明,67%的斑块破裂发生在薄纤维帽的粥样硬化病变中,只有33%的斑块破裂发生在厚纤维帽(70-140μm)的粥样硬化病变中,并且依赖于劳累的程度。静息状态下发生破裂的斑块纤维帽厚度(50μm)明显小于因劳累所诱发破裂的斑块纤维帽厚度(90μm)。近期还有研究[23]发现,在 ST段抬高心肌梗塞患者的体内发生斑块破裂的纤维帽厚度(55μm)明显小于非ST段抬高心肌梗塞患者体内发生斑块破裂的纤维帽厚度(109μm)。并且发生破裂的斑块纤维帽厚度还关系到溶栓效果,血管再通者的纤维帽厚度(87μm)大于血流能未完全恢复者(48μm)[28]。365医学网 转载请注明
4.斑块破裂的临床意义;365医学网 转载请注明
    发生破裂的病变与愈合的部分被称为愈合的斑块破裂(Healed Plaque Ruptre, HPR)[7],人们以可发现破裂的纤维帽以及其上修复反应是由富含糖蛋白的物质和胶原(早期为III型胶原,发生破裂1年以上则为I型胶原)组成。HPR 的发生率在稳定性斑块中最高(80%),随后是斑块破裂(75%),而在斑块侵蚀病变中最少(9%)。与一般观点不同,越来越多的证据提示,大部分斑块破裂和血栓形成并不会导致临床事件的发生。恰恰相反,二者作为血管内较常见的事件,仅在斑块的进展和管腔狭窄进程中发挥着作用[4,29]。对于非心源性死亡患者进行的研究显示,冠脉内斑块破裂的发生率为8%-11%,在那些存在冠心病危险因素但非心源性死亡者中,冠脉内斑块破裂的发生率则达到16%[4]。越来越多的研究提示,急性冠脉事件并不一定是斑块破裂的必然结果,相反,而是斑块破裂或侵蚀发生后的一种偶然反应。更常见的现象是,斑块破裂或侵蚀并不引起症状而是仅参与了斑块体积的进展,从而提示寻找有破裂倾向的斑块(如:不稳定斑块)并不像之前人们想象的那样具有显著的意义[4]。这一理念得到了PROSPECT研究[30]的证实,该研究针对697例患者进行虚拟组织学IVUS(VH-IVUS)观察,并针对心脏不良事件进行了为期3年的随访,尽管最初有595个薄纤维帽的粥样硬化斑块被发现,但3年期间,只有26个薄纤维帽粥样硬化病变(TCFA)与随后的事件有关,而且几乎全都与因不稳定心绞痛或加重的心绞痛入院有关。PROSPECT研究[30]证实了此前一项较小规模临床研究的结果,即:通过OCT证实的不稳定斑块尽管有可能会增加临床事件的发生率,但实际情况与预期的结果相差甚远[31]。目前也没有临床试验能够证实,成功治疗不稳定斑块可以减少将来心血管事件的发生[7]。随着病理生理学和介入影像研究的深入,人们将会对粥样硬化的发展有更多的认识和了解,从而降低ACS患者的风险。365医学网 转载请注明
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参考文献:365医学网 转载请注明
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作者简介
丛洪良
单位:天津市胸科医院
简介:  丛洪良 医学博士 教授/主任医师,博士生导师,天津市心血管病研究所所长;天津市胸科医院心脏科主任
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