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一期全主动脉置换术治疗广泛主动脉瘤样病变早中期结果
作者:孙晓刚[1] 常谦[1] 张良[1] 于存涛[1] 钱向阳[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W099976  
2014/6/6 16:29:20    
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外科治疗广泛主动脉瘤病变至今仍无规范的金标准。当主动脉瘤样病变从升主动脉累及至胸主动脉或胸腹主动脉全程时,常常需要全主动脉或次全主动脉置换。应用象鼻技术分期置换病变主动脉。部分结果仍不理想,二期手术的累积病死率高达20%。分期手术增加了患者在两次手术间期的死亡风险。
    外科治疗广泛主动脉瘤病变至今仍无规范的金标准。当主动脉瘤样病变从升主动脉累及至胸主动脉或胸腹主动脉全程时,常常需要全主动脉或次全主动脉置换。应用象鼻技术分期置换病变主动脉。部分结果仍不理想,二期手术的累积病死率高达20%。分期手术增加了患者在两次手术间期的死亡风险。 365医学网 转载请注明
    目前,主动脉外科领域脑和脊髓保护技术不断改进、分段停循环技术13益完善,使一期全动脉置换手术取得了良好效果。 365医学网 转载请注明
    资料和方法 365医学网 转载请注明
    2004年2月至2011年2月,21例广泛主动脉病变患者在阜外医院接受全主动脉或次全主动脉置换术。男16例,女5例;年龄(34±9)岁。慢性主动脉A型夹层15例,主动脉根部瘤合并慢性B型夹层4例,慢性B型夹层合并急性A型夹层1例,主动脉根部、弓部瘤合并Crawford 11型胸腹主动脉瘤1例。病因为高血压lO例.马方综合征9例,其他1例。行全主动脉置换14例,次全主动脉置换7例;同期行Bentall术手术7例,David术2例,二尖瓣置换术、动脉导管结扎术和房间隔缺损修补术各1例。患者术前主动脉加强CT均显示广泛主动脉全程病变。术前详细评价主动脉瓣结构与功能、冠状动脉及其开口情况、椎动脉开13及重要脏器血管受累情况等。对所有出院患者进行门诊或电话随访。此临床研究得到阜外医院医学伦理委员会批准。 365医学网 转载请注明
    术后早期病死率=术后30天内死亡的患者(含手术死亡者)/患者总人数×100%,如患者首次入院后死于住院期间归入术后早期死亡。并发症发生率=发生并发症的患者/患者总人数x 100%。肺部并发症定义为呼吸仇使用时间超过48 h。全主动脉置换指从升主动脉至双侧髂总动脉,次全主动脉置换指从升主动脉至腹主动脉分支上方。 365医学网 转载请注明
    手术方法参照文献。双腔气管插管行全身麻醉,上、下肢测压。患者右侧卧位,下半身轻度向左倾斜以显露左腹股沟区。先行胸正中切口显露升主动脉及主动脉弓,然后行左胸后外沿左腹直肌旁至耻骨联合的胸腹联合切口,经第4肋间进胸、断肋弓,腹膜后入路充分显露全胸腹主动脉及髂动脉。经升主动脉或腋动脉,左髂外动脉行动脉插管,经右腔房管或左髂静脉插二级管引流静脉,肝素化后降温,经右上肺静脉或肺动脉安放左心引流。降温期间可先行主动脉瓣置换或修复手术,待鼻温降至18℃一20℃、肛温降至24℃一26℃时,停降温,上半身停循环,经无名动脉或右腋动脉行选择性脑灌注,应用InterGard四分支人工血管,置换主动脉弓,吻合完三支头臂血管,上半身恢复灌注。随后手术床向患者右侧倾斜,在左锁骨下动脉开口以远阻断胸主动脉,应用另一个四分支人工血管与前一人工血管完成胸主动脉段近端吻合,将阻断钳下移于腹腔干开口,近端阻断腹主动脉,纵行切开胸主动脉瘤体清除附壁血栓,切除多余的瘤壁,将T6一12肋间动脉开口的降主动脉及L1、2腰动脉开口的腹主动脉重新缝合成一管道,再与四分支血管的8 mm分支吻合,排气,恢复脊髓供血;依次吻合远端脏器血管和双侧髂总动脉,恢复全流量、复温、鱼精蛋白中和。 365医学网 转载请注明
    结果 365医学网 转载请注明
    无术中死亡。21例患者体外循环170—375min,平均(288±95)rain;上半身停循环(20±6)rain,下半身停循环(25±13)min,脊髓停循环(18±7)rain;主动脉阻断90一235 min,平均(172 4-35)rain;选择性脑灌注10—54 min,平均(20±8)min;复温(77±15)min。术后气管插管(33±12)h;ICU停留(128 4-66)h;住院(28士13)天。 365医学网 转载请注明
    术后早期1例患者出现肾功能衰竭,经盘滤治疗无好转,死于全身多器官功能衰竭。术后并发症包括再次开胸止血6例;脑栓塞2铡(9.52%,2/21例),分别发生于术后第5、7天,出现左侧肢体活动障碍:拔除气管插管后出现一过性生堡胞:轻度意识障碍4例,出院前治愈;呼吸功能不全3例(14.28%,3/21例),二次气管插管并气管切开;乳糜胸2例,其中1例左侧胸腔乳糜胸患者,持续引流2周后好转;术后第6天出现急腹症1例,剖腹探查发现脾出血,行脾切除术。本组患者无术后截瘫或肢体轻瘫等脊髓损伤并发症。患者出院前行主动脉加强CT复查,均显示人工血管形态良好,血流通畅。20例出院患者均随访。术后l~5年所有患者行多排螺旋CT或超声检查。随访18—84个月,平均(49.5±23.4)个月。随访期间患者无死亡。1例术后第2年因主动脉瓣大量反流再次行主动脉瓣置换术。3例(15%,3/20例)重塑肋间动脉的动脉管闭塞,其中2例马方综合征患者重塑的肋间动脉出现假性动脉瘤,但无截瘫症状。18例患者随访期生存质量良好,能从事正常轻劳动强度工作,具有正常的社交能力和健康心理状态。本组生存率采用生存月计算,患者生存时间(57.15±5.62)个月,95%可信区间(cI)34.17—52.90个月,5年生存率100%。 365医学网 转载请注明
    讨论 365医学网 转载请注明
    本组一期完成全主动脉置换的早期死亡比例为4.8%(1/21例),与文献报道的其他外科组分期全主动脉置换病死率比较并未增加。一期全主动脉置换手术的术后早期并发症包括二次开胸止血、术后呼吸机辅助时间延长、神经系统并发症、截瘫及轻瘫、肾功能不全等,发生率与分期手术第1次术后比较差异无统计学意义。一期手术修复广泛主动脉病变,避免了分期手术间期中主动脉瘤破裂风险,也避免了第2次手术后死亡与发生并发症的风险。分期手术患者需要面临两次手术的心理压力,部分患者拒绝第2次手术,或在第1次手术完成后失访未能进行2次手术。因此,一期完成全主动脉置换具有较明显的优点。 365医学网 转载请注明
    一期全主动脉置换手术的不足是手术创面大,失血多,输血量增加,术后伤口愈合不良概率较高,对外科技术和多科室整体配合的要求更高。 365医学网 转载请注明
    广泛主动脉病变的治疗一直是主动脉外科治疗的难题之一,对于手术适应证的认识和把握并无统一标准。我们总结一期全主动脉置换术的临床适应证主要包括:慢性A型夹层合并明显主动脉弓及胸降主动脉扩张、或降主动脉假腔明显扩张并合并血栓形成严重压迫真腔以致无法采用支架象鼻技术、马方综合征患者主动脉全程病变合并多节段扩张等。本组主动脉病变从病理解剖特点看,95.23%(20/21例)为夹层动脉瘤患者;从病因特点看,高血压是首要病因,占47.62%(10/21例);其次是马方综合征,占42.86%(9/21例)。这与西方人群以主动脉粥样硬化为主的主动脉病因病理改变有较大不同。患者年龄轻、术前心功能及其他主要脏器功能良好是本组一期全主动脉置换手术顺利实施并取得良好手术结果及中期生存率的重要因素。 365医学网 转载请注明
    Svensson等研究表明,一期全主动脉置换术中缩短体外循环时间能显著降低围手术期脑卒中、局灶性的神经功能障碍发生率。一期全主动脉置换术采用胸部正中切口及胸腹联合切口,术野良好,能充分显露巨大瘤样扩张的弓降部,明显缩短手术操作时间和停循环时间;亦能同期处理患者合并心内及冠状动脉病变;还能够更好地保护左侧迷走神经、喉返神经及膈神经等易损伤器官组织。通过第4或第5肋间人路的胸腹联合切口利于在分段阻断下完成全胸腹主动脉置换,减少脊髓和腹部脏器缺血时间,便于进行肋间动脉重建,也减少了对左肺的牵张和术后呼吸系统并发症。 365医学网 转载请注明
    脑与脊髓保护在一期全主动脉置换术中尤为重要。许多主动脉外科中心在麻醉管理、体外循环技术及外科策略与技术方面积累了较丰富的l临床经验并取得了显著改善的临床结果。本组术中采用深低温分段停循环技术,通过右腋动脉或无名动脉以10 ml•min-1~•kg-1。进行顺行选择性脑顺灌;采用原位肋间动脉重建术,将包含T6—12肋间动脉和L1,2腰动脉开口的主动脉后壁缝成直径1—2 cm的动脉管,用8 mm人工血管端侧连接管状成形后的主动脉壁,手术效果确切,临床结果满意。本组远期随访中,3例患者重建肋间动脉的动脉管闭塞,但均未发生永久性截瘫,这可能与脊髓侧支血供形成相关;3例患者均为马方综合征,提示行肋间动脉成形后其残余瘤壁仍有继续病变的可能。 365医学网 转载请注明
总之,一期全主动脉置换术是治疗广泛主动脉病变安全而有效的方法,远期生存良好,特别对年轻、重要脏器功能良好而又因各种原因无法进行二次手术的患者具有更加明确的手术适应证。本组中对于高血压造成的慢性夹层和马方综合征的主动脉病变的中期治疗结果相同,但由于后者在主动脉病变进展方面的特点,此种术式的远期临床结果还有待进一步观察和研究。 365医学网 转载请注明
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作者简介
常谦
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  常谦,男,1956年出生,北京人。博士研究生导师,主任医师。1992年在中国协和医科大学获硕士学
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