最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》于2001年12月21日公布，自2002年4月1日起施行。其中关于“医疗行为举证责任倒置原则”的确认，将使医疗机构在原本已经被动的医疗纠纷诉讼中，因承担了重要的也可以说是最困难的举证责任而处于更为不利的地位。因此，医疗机构和医务人员要有足够的重视、充分的准备，去面临和适应新的法制环境。

在民事诉讼的处理过程中，首先遇到的就是证据问题，因而涉及到几个我们必须掌握的基本概念。

1、举证 即提供证据。

2、举证责任 是指诉讼当事人对自己的主张必须加以证明，在自己的主张最终不能得到证明时，承担不利的法律后果。这里包含两层意思，即承担举证的责任和承担因举证不能导致的不利后果的责任。

3、举证责任分担 又称举证责任分配  是指对某一个主张或事实指定由哪一方当事人负责举证。我国《民事诉讼法》第64条第1款明确规定：“当事人对自己的主张，有责任提供证据。”这种“谁主张，谁举证”就是举证责任分担的一般原则。

4、举证责任倒置 是指在特殊类型的民事诉讼中， 将本属于原告承担的举证责任转移到被告，由被告承担举证责任的方式。换句话说，就是由一方当事人提出，而由另一方当事人举证的方式。该方式与“谁主张，谁举证”方式相反，故谓之。其中特别规定了医疗行为举证责任倒置原则：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。

5、过错推定归责原则 是指承担倒置的举证责任方，如果不能证明自己无过错(或不存在因果关系)，法庭就可以推定其有过错(或存在因果关系)。一般而言，举证责任倒置原则必然派生过错推定归责原则。

1、维护司法公正 这是因为：(1)我国《民事诉讼法》中关于举证责任的立法规定过于原则，在实践中缺乏可操作性，无法解决各种举证责任问题。(2)法官的素质高低不一，在采倍证据时有很大的随意性，导致执法不公。(3)修改《民事诉讼法》需要太长时间，所以用司法解释来规定法官在采倍证据时的行为。

2、审判方式改革 过去打官司时，法院负责查明事实。后来进行了改革，头一个问题就是当事人要对诉讼请求负举证责任。但由于(1)法官认定的证据必须是证实的，而不能是主观臆断的；(2)法官的认识受客观条件限制，对证据的认定有困难；(3)法官不能以证据不足为由不予裁定；(4)诉讼有规定的时限。这时，法官就要根据举证责任的分配原则，根据不同案件进行举证的分配。谁承担了举证责任，如果举证不出，则由谁承担败诉的后果。

3、保护弱势群体 举证责任的分配反映的是社会价值取向，包括：(1)维护社会的稳定性；(2)诚实信用原则；(3)考虑特殊领域的支配能力。在医患关系中，患方是相对弱势的群体，医疗机构在举证时，有比患方更多的便利条件，在取得证据的能力上优于患者，所以法律是向弱势的患方倾斜。

医院也存在着“举证难”。难在哪里？难在医学科学的特殊性。由于医学是一门极其复杂的科学，又是一个充满变数和未知数的领域，因此，无因果关系举证和无过错举证，对医院来说并不那么简单。

1、医学的双重性  医学是把“双刃剑”，既有治疗疾病的一面，又有伤害人体的一面，这在社会学上叫“双重效应”。医学的这种“双重效应”是伴随着每一项医疗行为而存在的。同时，医务人员只要从事医学工作就会有过失的可能。这就产生一个矛盾，即医务人员在工作中时刻想到需要无过失的证据，那么必然引起两个结果：一是将“努力地保护病人”转为“努力地保护自己”，尽量少冒风险。二是采取美国式的保护性医疗，拉网般地对每一个病人做尽可能全面的检查，以防止疏漏，但也造成社会资源的浪费。

2、医学的局限性 医学是发展的，也是局限的；学科是独立的，也是复合的；专业是相对的，也是交叉的；疾病是客观的，也是动态的。由于医学的局限性，一个经过严格训练的临床医生也不可能是个全才。由于医学的复杂性，临床上的因果关系更不可能都是一目了然的，能够讲清楚的。病人和医生的关系是求助者和帮助者，出于人道考虑，医生有没有把握都要尝试，尽管初衷是好的，但结果却可能是无法预料的。在疾病的动态发展过程中，误诊误治是难以避免的，这正是医学的无奈。

3、取证需要患方配合 取证的第一信息源来自患方(即询问病史)，如果病人不能正确提供病史、或不及时提供正确信息、或故意隐瞒重大病情、特殊药物过敏史、出院后到其它地方的治疗情况、在自家搞的土法治疗(包括迷信活动)等，将使医院举证非常困难、无法可施。此外，当需要尸检定论时，如果患方不同意尸检，医院也无法举证。对于这些问题，目前尚无权威解答。

(1)“举证责任倒置”对医院并非都不利。在大多数医疗纠纷中，并不都是医务人员失职或主观过错。医院有一定的技术手段，有着举证的优势，对一些特殊情况，如因医学科学的发展而未认知的东西，医院有解释的权威性。

(2)“举证责任倒置”还可避免医患矛盾激化。由于患方举证的压力被减轻，找到了解决问题的正当途径，可能会减少极端事件的发生。

(3)法院在选择、认定证据时，会根据一定的原则。在证据的采倍上，目前还是把医疗事故技术鉴定作为前提(医疗事故处理条例中已规定)。

2、正确识别“倒置”

(1)医疗侵权行为的4个构成要件：①违法行为；②损害事实；③因果关系；④主观过错。四点缺一不可。

(2)医疗行为引起诉讼的举证责任分配 发生由医疗行为引起的民事诉讼时，法庭必须确认3个事实：①病员在医疗过程中死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍以及其他不良后果；②医疗机构的医务人员在诊疗护理过程中存在着疏忽或懈怠的过失行为；③病员所受的损害系医疗过失行为所致。要证明以上事实，举证责任的分担为：患方为第一方面事实举证，医方为第二、第三方面事实举证。也就是说，举证责任不是全部“倒置”，而是部分“倒置”，患方不能完全免责。

实际上就是要明确医疗机构与医务人员之间是怎样的关系。在无过错举证中，法人责任和雇员责任是替代责任，也就是说，雇员的责任应当由法人承担。因此，①每个人都要对医院高度负责。②切实履行“注意义务”。③重视遵守“知情同意”原则。说到底，我们的每项医疗行为都是在履行举证责任，举证工作是通过医务人员的努力来实现的，而这种努力也是非常艰苦细致的，甚至是非常苛刻的。

(1)了解患方的权益 比如健康权、自主权、选择权、告知权、知情权、隐私权、人格权、监督权等等，稍不注意，就会使“医疗侵权”面扩大。了解并尊重患者的权益是个积极的办法，可以变被动为主动。

(2)了解患方的义务 比如遵守医院制度、服从医院管理、交纳医疗费用、履行陪护责任、尊重医务人员、不得侮辱人格、不得遗弃病人等等。这样医院在抗辩时，就可占据有利条件，以减少被动。

(3)了解医患的“合同”关系 医患关系的特殊性在于，双方是个不完全自愿的“合同”关系，病人无法选择医院，医院不能拒绝病人。病人来医院，对医院的条件、服务、费用等能否接受？医院接受病人将提供怎样的服务？实际上是种“合约”形式。因此，不要忽视“服务承诺”，说到就要做到，否则被动。

1、病历在举证中的至关重要性 在“举证责任倒置”中，病历就是所举之证，其定义是所有关于医疗活动的文字记录。从法律角度讲，病历乃书证，是审判过程中的重要证据，在多数情况下，甚至是唯一的证据。病历质量好坏直接关系到举证的有效性。

2、病历的不同作用 门诊病历由病人携带，住院病历由医院保管。病历被患方用于“主张”，是法院受理诉讼的立案依据；病历被医方用于“举证”，是法院认定事实的判断依据。

3、法律对病历的要求 (1)程序合法，实体正确。(2)客观真实，简练明了。(3)不得毁灭、丢失、抢夺，不得擅自涂改或伪造。

(1)看时间：是否在规定的时间内完成病历书写，以及时间在前后的一致性。

(2)看内容：是否做到内容完整、记录全面、反映客观。

(3)看规范：是否执行病历书写的要求规定，包括执业资格、技术职称、有无遗漏(过去史、药敏史、阴性体征、麻醉科意见等)、有无审签(怎么签？)等。

1、不重视病历保存，病历丢失(部分或全部)，鉴定不能，导致緾诉。

2、病历不书写，尤以门诊病历不书写较常见。

3、病历不审签，不具权威性。

4、医生记录前后不一致。

5、医生记录与医技报告不一致。

6、医生记录与护理记录不一致。

7、笔误，尤其是关键字。

      医疗机构和医务人员面临的更重要、更长期的工作任务是加强对依法行医法治观念的培养，以现代法制的新标准、高标准做好日常医疗工作，奠定医疗应诉及举证的坚实基础。