室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全这组综合征包括主动脉瓣脱垂或和主动脉瓣二瓣化畸形，这类畸形在出生时可能尚无主动脉瓣关闭不全。室间隔缺损主要是干下型或膜周型。 室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全在室间隔缺损中约占5%～8%，男女之比约为2：1。亚洲发病率高于西方。这类主动脉瓣关闭不全很少在出生时存在，而是在10岁后发生，到20岁时逐渐发展和恶化。
    一、主动脉瓣的应用解剖
    主动脉起自左心室的主动脉前庭部，有纤维组织散发成环状嵌入周围组织，深埋于心脏的中心。正常主动脉瓣是一个复合结构或装置，包括瓣叶、瓣环、主动脉窦、升主动脉根部和瓣下组织。主动脉瓣由3个半月瓣所组成，即左瓣(左冠瓣)、右瓣(右冠瓣)和后瓣(无冠瓣)。3个瓣叶大小相同，位置同高，其游离缘在瓣膜关闭时互相接触。左心室收缩期主动脉瓣口开放，瓣叶贴附于窦内，左室舒张期主动脉瓣口关闭，瓣叶游离缘互相紧密对合以防止关闭不全。如有瓣叶穿孔，下垂或瓣环扩大均可导致主动脉瓣关闭不全。
    主动脉瓣叶基底部在主动脉壁上的附着缘为致密的纤维组织索带，称为主动脉瓣环。与房室瓣不同，主动脉瓣不存在通常所说的环样结构的瓣环，而是由3个弧形环连接而成，弧的底部和顶部不在一个平面上。因此，超声心动图观测下，看不出一个有形的瓣环结构，只能看出一个圆锥状的瓣膜复合结构。主动脉瓣环扩张可导致主动脉瓣关闭不全。
    与主动脉瓣叶相对应的主动脉管腔，向外呈壶腹样膨出，形成向上开口的腔称主动脉窦。窦的下界为主动脉瓣环，窦的上界为主动脉嵴，即主动脉壁的起始缘。 主动脉窦分为右窦、左窦和后窦，左右窦的上方均有相应的冠状动脉开口，窦壁为主动脉壁向瓣环的延伸部分，但右窦壁一部分为圆锥间隔的肌组织所构成。主动脉窦的基底部完全包埋在周围的组织中，其后半周完全被两侧心房所包绕，房间隔正对后窦的中点。主动脉窦的右侧与右房和右室壁部分相邻，前方与肺动脉壁相邻。右窦部分骑跨于圆锥间隔上，右室漏斗部的壁束直接贴在右窦的外壁上，这部分肌组织对于主动脉右瓣有托垫作用，如果此处肌肉发育不良出现了室间隔缺损，则主动脉瓣会失去支撑作用而下坠，严重时造成主动脉瓣关闭不全。
    膜部间隔位于右瓣环和后瓣环交界的下方，心脏传导系统走行于膜部间隔的后下方。由于膜样间隔的上界就是主动脉瓣环，外科修补或介入封堵膜部室间隔缺损，也可能损伤或影响主动脉瓣。心脏传导系走行膜部室间隔的后下方，外科修补或介入封堵膜部室间隔缺损，及行主动脉瓣手术时如下针不当等也有可能损伤传导束。
    二、病理解剖
    漏斗部（干下型和嵴内型）或膜周型室间隔缺损均可合并主动脉瓣脱垂或和关闭不全。尽管干下型室间隔缺损更易并发主动脉瓣脱垂，但因临床上膜周型室间隔缺损比干下型约多10倍，因此临床上可以见到更多的干下型室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂或关闭不全患者。   
    1、发病机制
     室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全这一综合征发病机制目前尚不十分清楚。Van Praaph等认为主动脉瓣的功能取决于3个因素：①瓣膜上方交界的支撑；②瓣膜游离缘支撑；③来自瓣膜下方圆锥间隔的支撑。如上述因素之一发生缺陷都可以产生主动脉瓣关闭不全。
    漏斗部室间隔缺损由于缺乏圆锥间隔支撑，易发生右冠状瓣游离缘延长、脱垂和变形。膜部位于主动脉右冠瓣和无冠瓣连合部的下方，与瓦氏窦之间缺乏肌肉支持；膜部室间隔缺损易发生交界畸形如交界增宽、瓣膜附着点降低及交界处瓣膜粘连，限制瓣膜活动等。此外还有瓣膜畸形如两瓣叶畸形，随后发生瓣膜钙化、穿孔和挛缩，主动脉瓣下狭窄也可引起瓣膜粘连而产生主动脉瓣关闭不全。
    血流动力学因素在主动脉瓣脱垂和关闭不全的病因中也起着重要作用。由于左、右心室之间压差大，经室间隔缺损的大量左向右分流，可在主动脉瓣下产生负压，将主动脉瓣向下吸引。再加上主动脉内压力作用可进一步促进瓣膜脱垂，并产生主动脉关闭不全。当形成重度肺动脉高压后，心室水平的左向右分流可明显减少，甚至出现右向左分流，此时主动脉瓣返流也往往变得较轻甚至消失。干下型室间隔缺损，若肺动脉和体动脉收缩压比值超过0.50，较少并发主动脉瓣脱垂。

    2、病理解剖
    一般而言，右冠瓣易脱入干下型室间隔缺损，无冠瓣易脱入膜周型室间隔缺损。靠近右冠—无冠瓣交界的部分，右冠瓣和无冠瓣一起脱入室间隔缺损。脱垂瓣叶中，右冠瓣最为常见，约占56%~77%，无冠瓣脱垂占10%~17%，右冠瓣和无冠瓣均脱垂者占8%~24%。通常是先有主动脉瓣脱垂，然后再发生主动脉瓣关闭不全，也可同时出现脱垂及关闭不全，仅由于主动脉瓣二瓣化畸形造成主动脉瓣关闭不全者很少见。
    主动脉根部和主动脉瓣呈现不同畸形，拉长、松弛的主动脉瓣叶，尤其是右冠瓣，不仅脱人室间隔缺损，而且在舒张期堵塞缺损，减少左向右分流。甚至可通过室间隔缺损突入右室流出道，导致右室流出道不同程度梗阻。严重脱垂瓣叶的游离缘中心增厚和收缩，造成瓣叶关闭不全。少数病例发现右室流出道漏斗隔发育不全和向前右移位。偶尔也可见到漏斗部隔束及其下面的调节束肥厚，形成右心室双腔心。
    脱垂瓣叶相对应的主动脉瓣窦可扩大，从而使主动脉瓣环不对称扩张，这种扩张又可因主动脉瓣的严重返流和左室容量负荷的增大而加重。在主动脉造影时很难把脱垂瓣叶和扩张的主动脉窦交界辨别清楚。靠近瓣叶附着部的扩张窦壁变薄呈瘤样扩张，偶尔窦壁可突入右心室，位于脱垂瓣叶的上方，而酷似先天性主动脉窦瘤合并室间隔缺损。窦壁高度扩张后，也可挡住室间隔缺损的一部分，使干下型室间隔缺损的直径变小。
     三、诊断和外科治疗
    （一）、诊断
    1、临床表现  婴幼儿早期临床表现为单纯室间隔缺损征象，主动脉瓣关闭不全则往往有个发生和发展的过程，开始可能仅观察到主动脉瓣脱垂，2岁到5岁前很少出现主动脉瓣关闭不全征象，一旦出现主动脉瓣关闭不全，在10岁后逐渐加重，主要是加重左心室负荷，临床症状也进行性加重，并可以较早产生左心衰竭。
    早期或伴轻度主动脉瓣关闭不全时，临床上以收缩期杂音为主，易误诊为单纯室间隔缺损。若胸部X线片和心电图示左室扩大，但肺充血不明显，与估计的左向右分流量不成比例时，可出现具有特征性的往返性杂音，周围血管征出现较晚。
    2、心电图  左室负荷增大，而且更符合主动脉瓣关闭不全，而不完全符合室间隔缺损。在R波较高的Ⅴ5、Ⅴ6导联可出现倒置的T波，在Ⅴ6导联可出现Q波。只有约5%患者的心电图可表现正常。
    3、X线检查  心脏增大，以左心室为主。由于主动脉瓣关闭不全越重，左向右分流可能越少，因此左心室增大程度同肺血管纹理增多及肺动脉段的突出程度不成比例。在X线胸部平片上，有时更像主动脉瓣关闭不全，而不像室间隔缺损。此外，尚有升主动脉增宽、主动脉结突出，在透视下可见主动脉搏动强烈。
    4、超声心动图 二维超声心动图除了能发现室间隔缺损和左心室扩大外，还可发现脱垂的主动脉瓣叶，并可明确室间隔缺损的部位。彩色多普勒可发现主动脉瓣返流，并估计其程度。根据右室流出道流速可发现有无右室流出道狭窄。由于儿童干下型室间隔缺损易并发主动脉瓣脱垂，因此应定期进行超声心动图检查，以期较早发现主动脉瓣脱垂。
    5、心导管检查 右心导管检查，可在心室水平发现左向右分流，并可计算分流量以及测定右心室和肺动脉压力。右心室造影只用于怀疑有右室流出道或肺动脉狭窄的患者。逆行主动脉造影可见松弛、脱垂的主动脉瓣呈“泪滴”样脱向左室流出道，同时可评估主动脉瓣关闭不全程度、观察主动脉根部形态和主动脉瓣脱垂的分级程度。左室造影很难征实室间隔缺损的真实大小，因为脱垂的主动脉瓣叶也往往可堵住室间隔缺损，而使室间隔缺损显得较小。       
    （二）、自然预后
    室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全，轻者室间隔缺损较小，主动脉瓣仅表现为脱垂，而关闭不全不明显。重者室间隔缺损较大，合并严重的主动脉瓣关闭不全，较早出现左心衰竭。
    主动脉瓣一旦脱垂，不仅可导致主动脉瓣关闭不全，从而加重左心室容量负荷，而且容易并发细菌性心内膜炎，使主动脉瓣关闭不全进一步加重。随着主动脉瓣关闭不全程度的加重，心力衰竭也可随之加重，心脏可进行性扩大，患者可因严重左心衰竭、心律失常死亡。
    肺血管阻力的增高程度一般较轻，其原因可能因为主动脉瓣脱垂使室间隔缺损在功能上造成左向右分流量减少。主动脉瓣窦也可因为存在干下型室间隔缺损而逐渐扩大。其中以右冠窦的扩大占绝大多数，但其发展速度较缓慢，10岁前很少有主动脉瓣窦的扩张。干下型室间隔缺损若不闭合，约10%患者在20～30岁之间可同时存在主动脉窦瘤，而其破裂的好发年龄为30～40岁。Momma报道1组395例伴主动脉瓣脱垂和关闭不全的高峰年龄为8岁，并发主动脉窦瘤的36例年龄大于20岁。
   （三）、外科治疗
    1、治疗原则 室间隔缺损伴主动脉瓣脱垂是一种进行性病变，早期关闭室间隔缺损可以预防继发性主动脉瓣病变的发生和发展。假如二维超声心动图示主动脉瓣脱垂，尚无主动脉瓣关闭不全，而室间隔缺损位于主动脉瓣下(膜周型缺损)，应及早修复室间隔缺损。即使未发生瓣叶脱垂，大型干下型和主动脉瓣下室间隔缺损，都应在6岁以前闭合这类室间隔缺损，防止主动脉瓣脱垂的发生。若仅合并主动脉瓣脱垂或轻度关闭不全，可单纯修补室间隔缺损。若合并中度或中度以上主动脉瓣关闭不全，应同时处理主动脉瓣。若主动脉瓣关闭不全由瓣叶脱垂所致，则应争取成形。若由二叶畸形、钙化所致，或者瓣叶本身质地较差，成形术效果欠佳，应考虑置换主动脉瓣。儿童患者应争取成形。
    Peter等认为，这种主动脉瓣关闭不全的发展在10岁之内较缓慢，对儿童发育的影响甚小，而且主动脉瓣叶本身往往有缺陷，过早实施成形术的远期效果欠理想，因此建议较晚施行手术。若主动脉瓣返流因二叶畸形所致，应适当推迟手术，待主动脉瓣环足够大后，施行瓣膜置换术。
    2、主动脉瓣处理原则  手术是否处理主动脉瓣，取决于主动脉瓣关闭不全的程度。一般认为主动脉瓣第二听诊区有1～2／Ⅵ级舒张期杂音，脉压差<50mmHg，周围血管征不明显，超声心动图显示主动脉瓣每搏反流量5ml以下，逆行主动脉造影仅有少量造影剂反流入左心室，视为轻度主动脉瓣关闭不全，可不作手术处理。主动脉瓣区有2～3／Ⅵ级舒张期杂音，脉压差>60mmHg，周围血管征明显；逆行主动脉造影有较多或大量造影剂反流人左室腔，超声心动图见主动脉瓣每搏反流量10～15ml或更多，应视为中或重度主动脉瓣关闭不全。对中等和严重主动脉瓣脱垂，应常规切开主动脉探查，和进行手术修复。在10岁以前可以作主动脉瓣成形术，只要无严重的瓣膜损害和交界畸形，绝大多数都可以取得满意效果。对儿童应尽量避免换瓣，至少应延迟换瓣时间。二瓣化病例发生主动脉瓣关闭不全，都须要进行换瓣手术。换瓣手术最好延迟到成年期进行。  
    3、手术效果  术后早期效果一般良好，手术死亡率在1.5%以下。轻度的主动脉瓣关闭不全，在单纯修补室间隔缺损后，可以停止关闭不全的发展。术前中度主动脉瓣关闭不全时，在做主动脉瓣折叠术后大约有2/3病例主动脉瓣关闭不全消失，或仅有轻度者关闭不全。Trusler和 Ishikawa报道主动脉瓣成形术后残余返流率分别为26%和44%。术前严重的主动脉瓣关闭不全成形效果则不够满意，有少数病例，如关闭不全严重，瓣叶记性较重，以及二瓣化等选择换瓣方能提高治疗效果。
    四、介入治疗
    干下型室间隔缺损无论是否合并主动脉瓣脱垂，均需外科手术治疗。对于嵴内型和膜周部室间隔缺损，合并主动脉瓣脱垂或/和主动脉瓣轻度返流有可能介入治疗。但文献报道此类病例的介入治疗很少，尚缺乏足够的临床经验。根据成功病例的有限经验，认为封堵器有可能轻轻将脱垂的主动脉瓣托起不发生主动脉瓣返流。作者曾报道了47例并发轻度主动脉瓣脱垂室间隔缺损的封堵器治疗，9例术中封堵后发生少~中量主动脉瓣返流而放弃封堵，38例封堵成功，封堵器到位后即刻左心室和升主动脉造影示：微-少量残余分流6例、微量主动脉瓣反流7例。术后即刻无主动脉瓣反流，术后3天发生微量反流者2例；术后1月随访，1例嵴内型VSD超声检查发现封堵器移位，发生中量残余分流；其余37例术后3月超声复查3例微量主动脉瓣反流，均无残余分流。38例随访患者37例封堵器均位置良好、无移位及脱落，无主动脉窦破裂或主动脉关闭不全，肺血减少和房室内径明显恢复正常。
    对于室间隔缺损伴主动脉瓣轻-中度脱垂的病例，介入治疗有其特殊性。①大小难以确定：由于收缩期脱垂的主动脉瓣部分遮挡室间隔缺损口，左室造影常低估缺损大小，需结合心脏超声的检查结果，反复仔细测量缺损大小，才不致误判。②选择何种封堵器：一般认为必须选择偏心封堵器。据作者的经验，如合并膜部瘤亦可用对称类封堵器。③手术操作难度较大。
        
  室间隔缺损并发主动脉瓣脱垂封堵治疗