关键词：凌锋 颈动脉狭窄 颈动脉内膜切除手术 介入治疗 循证医学 脑卒中 金标准 颈动脉球囊扩张术 支架置入术 颈动脉血管成形 内膜剥脱

      编者按：颈动脉内膜切除手术是治疗颈动脉狭窄的经典术式，从20世纪80年代开始，此术式便在北美及欧洲普遍推广。特别是北美症状性颈动脉内膜切除术试验研究、欧洲颈动脉外科试验研究、无症状颈内动脉粥样硬化研究、和无症状颈动脉外科试验研究、等多个大规模、多中心、随机、对照临床试验结果的相继公布，进一步从循证医学的角度确立了颈动脉内膜切除术在治疗和预防脑卒中的“金标准”地位。然而，随着血管内治疗技术的发展和介入器材的不断改进，介入的治疗手段逐渐被采用至颈动脉狭窄的治疗中来。这两种治疗方式孰优孰劣？在具体临床工作中该如何选择？凌锋教授从循证医学的角度对此进行了详细而深入的分析。

      缺血性脑卒中大约15－20%是由于颈动脉颅外段狭窄所致。Spence等于1951年最先采用手术方式治疗颈动脉狭窄。20世纪80年代，北美及欧洲广泛采用颈动脉内膜切除手术（carotid endarterectomy）治疗颈动脉狭窄。与此同时，北美症状性颈动脉内膜切除术试验研究（North American symptomatic carotid endarterectomy trial, NASCET），欧洲颈动脉外科试验研究（European carotid surgery trial, ECST），无症状颈内动脉粥样硬化研究（Asymptomatic carotid atherosclerosis study, ACAS）和无症状颈动脉外科试验研究（Asymptomatic carotid surgery trial, ACST）等多个大规模、多中心、随机、对照临床试验结果相继公布，进一步从循证医学的角度确立了颈动脉内膜切除术在治疗和预防脑卒中的“金标准”地位。然而，随着血管内治疗技术的发展和介入器材的不断改进，介入的治疗手段逐渐被采用至颈动脉狭窄的治疗中来。颈动脉血管成形和支架置入术（carotid angioplasty and stenting）是包括颈动脉球囊扩张术和支架置入术在内的介入治疗手段，1994年Marks等首先报道了颈动脉支架置入治疗，随后此技术迅速开展。随着该项技术的不断改进、操作熟练程度的提高、微创性以及治疗量的逐渐增大，其在治疗颈动脉狭窄中的地位正受到越来越多学者的关注。然而，要科学的评价颈动脉血管成形和支架置入术的疗效，唯一可行的方法是与颈动脉内膜切除术进行比较，从循证医学的角度寻找证据。近年来，不少随机、对照临床试验均为针对此方面的研究。由于上述大规模临床试验奠定的颈动脉内膜剥脱手术在颈动脉狭窄治疗中的主导地位，并且颈动脉血管成形和支架置入术在治疗效果方面尚缺乏长期随访的大规模临床研究结果，术后30天内的卒中和死亡率便成了将二者进行比较的主要参考指标。许多大规模的临床研究也多以此为着眼点。
      较早进行此方面比较的是2001年公布结果的CAVATAS研究，其受试对象为504例有或无症状的颈动脉狭窄患者。术后30天内卒中或死亡率在支架治疗组为10%，内膜剥脱组为9.9%；3年内致残性卒中或死亡率也基本相同（支架组14.3%，剥脱组14.2%）。而支架治疗组患者术后1年内再狭窄程度大于70%的发生率（18.5%）要显著高于剥脱组（5.2%）；其中支架组出现再狭窄的患者多有临床症状，大多表现为TIA发作，无致残性或致死性卒中；而剥脱组再狭窄患者无一例出现临床症状。
      同样支持剥脱治疗的临床试验还包括2006年的EVA-3S研究和SPACE研究。其中，EVA-3S研究在进行了527例研究后提前终止了。该研究的主要纳入对象为狭窄程度超过60%的症状性颈动脉狭窄患者，终止的原因是发现患者术后30天内卒中及死亡率要显著高于内膜剥脱组（9.6%vs3.9%），治疗后6个月内支架治疗组患者的卒中或死亡率也较剥脱治疗组高（11.7%vs6.1%）。在接受支架治疗的患者中，使用远端保护装置的患者术后30天内卒中或死亡率要低于未使用者（7.9%vs25%）。尽管如此，使用远端保护装置患者术后30天内卒中或死亡率仍要高于内膜剥脱组。SPACE研究的纳入对象为症状性颈动脉狭窄而狭窄程度超过50%的患者。术后30天内同侧卒中或死亡率支架组为6.84%，剥脱治疗组为6.34%，二者间无显著差异。在进一步的包括性别、年龄的亚组分析中，支架治疗亦未显现出优势。在是否使用远端保护装置的亚组分析中，二者在术后30天内卒中或死亡率方面亦未见显著差异。证明在症状性颈动脉狭窄方面，支架治疗并不优于剥脱治疗。在手术并发症方面，EVA-3S研究将其分为局部和系统并发症。局部并发症包括颈部或腹股沟区的血肿，局部伤口感染，穿刺部位的假性动脉瘤或动静脉瘘形成，下肢动脉闭塞或血栓形成；系统并发症包括颅神经麻痹等。在局部并发症上，支架组的发生率要高于剥脱组（3.1%vs1.2%），但无统计学意义；在系统并发症方面，剥脱组要显著高于支架组（7.7%vs1.1%）。
      由于支架治疗的微创性，其在治疗某些手术风险相对较大的患者方面有较独特的优势。此方面也有相关的临床试验研究。2004年的SAPPHIRE研究是关于“高危患者”行远端保护装置的支架治疗和内膜剥脱治疗效果对比的临床试验。凡是符合如下条件之一者归为“高危患者”：a 临床明确患有心脏疾病，包括充血性心力衰竭、心脏负荷试验异常或需心脏手术者；b 严重的肺部疾病；c 对侧颈动脉闭塞；d 对侧喉部神经麻痹；e 先前颈部外科治疗或放疗病史；f 颈动脉内膜剥脱术后再狭窄；g 年龄超过80岁。主要终点设立为术后30天内死亡、卒中或心肌梗死以及术后31天至1年内同侧卒中发作。结果显示颈动脉支架和内膜剥脱在术后卒中和死亡方面无显著差异。但当心肌梗死也被作为评估的终点事件时，支架治疗要优于剥脱手术（P=0.048）。提示在“高危患者”中，支架治疗有可能由于内膜剥脱手术。而在2005年公布I期结果的CaRESS研究，纳入了397名患者，其中32%为有症状且狭窄程度超过50%的患者，其余68%为无症状狭窄程度超过75%的患者。在内膜剥脱组和支架治疗组的30天卒中或死亡率分别为3.6%和2.1%；1年内卒中或死亡率分别为13.6%和10.0%，即使联合心肌梗死事件作为主要终点时，二者亦无显著差异。
      综合上述临床研究结果，颈动脉支架置入术在治疗颈动脉狭窄方面“不劣于”颈动脉内膜剥脱；在治疗某些合并其他系统疾病，手术风险相对较大的患者方面，其治疗效果有可能由于颈动脉内膜剥脱。但由于各个临床试验中心在这两种治疗手段技术水平方面有所差异；以及患者的纳入标准，狭窄的评价标准方面等均存在不同，不可避免的造成试验结果间的偏差。尚有待于进一步统一标准和操作水平后的大规模临床试验研究的结果。

表1 内膜剥脱手术治疗颈动脉狭窄的临床试验研究结果

近年CAS/CEA治疗颈动脉狭窄的主要随机、对照临床试验结果