糖尿病患者降压治疗中的若干热点问题
广东省人民医院 2007-6-1 10:19:16 发表评论
文章号：W017390
流行病学资料表明，由于糖尿病患者的心血管死亡率和全因死亡率均较非糖尿病人群明显增加，因此，糖尿病是冠心病的等危症。汇集亚太地区24个队列研究、共计161,214人（其中4873例糖尿病）的调查资料发现，与非糖尿病人群比较，﹤60岁糖尿病人群发生冠心病以及心血管病的风险均增加了4陪。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组收集1991-2000年期间的30个省24,996例糖尿病患者资料，发现14.9%合并冠心病，而脑卒中发生率为8%，远高于心肌梗死的1.6%。
糖尿病患者的预后不良与高血压有密切关系。第三次美国国家卫生及营养普查(1988-1994) 的结果表明，大约60%到70%的糖尿病患者伴有高血压，而持续蛋白尿的患者合并高血压的比例更是超过了80%。反之，ARIC研究[4]和另一项随访5年的研究结果表明，高血压病人发生糖尿病危险分别是血压正常者的2.4倍和2倍。高血压合并糖尿病与单纯高血压比较，心血管事件、心血管死亡率和全因死亡率均成倍增加。例如，伴高血压的糖尿病患者的总死亡率是不伴高血压糖尿病人群的4～5倍，而糖尿病患者脑卒中的死亡率几乎是非糖尿病者的3倍。两者协同的危害机制不很清楚，可能与脂代谢异常、胰岛素分泌异常、血管内皮功能障碍、高凝状态、高血压、肥胖等都参与了心脑血管病变的发生，从而加速了大动脉的粥样硬化有关。
糖尿病患者的降压治疗对改善预后至关重要。然而是否任何可以降低血压的药物均可改善预后，糖尿病患者预后的改善主要来自降压本身还是药物的非降压作用？对于这些问题仍存在一定的争议。希望本文能够推动上述问题的进一步讨论，有利于临床实践。
降压治疗能显著改善糖尿病病人的预后。欧洲收缩期高血压(Syst-Eur)试验的研究对象包括4695个年龄³60岁的患者。将病人随机分成尼群地平 (必要时可加用依那普利和氢氯噻嗪以达到血压控制的靶目标)或配对安慰剂组。在平均2年的随访期中，对492名糖尿病患者的分析中发现，积极降压治疗显著减少总体死亡率达55%，心血管死亡率减少了76%，总体心血管事件减少了69%，较非糖尿病患者显著下降(分别为p=0.04, p=0.02, p=0.01)。由此认为，抗高血压治疗的相对与绝对益处在糖尿病患者中增加较非糖尿病患者更明显。HOT研究将患者的舒张压分别降至90、85和80mmHg共三个组。糖尿病人群的主要心血管事件在三个组之间比较有显著性差异，而总体人群在三个组之间的比较并无这种差异。这就提示糖尿病患者强化降压获益更多。
HOPE、HOT、SYST-EUR、SHEP、IRMA II等多项研究运用的是各种不同种类的降压药物，但与安慰剂相比，这些药物在降低血压的同时都对于临床预后有所改善。故2005年国际糖尿病联盟（IDF）在全球糖尿病指南中指出：从糖尿病降压治疗的临床证据中可得出两大结论：第一，任何可以降低血压的药物均可改善预后；第二，强化降压治疗较非强化降压治疗的预后更好。目前国内外多种指南均将糖尿病患者的目标血压值定为130 / 80 mmHg，其中DPB 降至80 mmHg证据充分，SBP 降至130 mmHg 证据较少。对于某些个体而言（例如老年患者），我们可以允许他有较目标值稍微高一点的血压。
对于伴有糖尿病肾病的患者，众多的循证医学证据均支持首选ACE抑制剂或ARB，如果血压仍大于130 / 80 mmHg，可加用噻嗪类利尿剂或长效的双氢吡啶类钙拮抗剂（DHP-CCB），也可考虑ACE抑制剂和ARB的联合。如果患者对ACE抑制剂和ARB不能耐受，可改用心脏选择性的β受体阻断剂、长效的DHP-CCB或噻嗪类利尿剂。需要指出的是，在众多临床证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，试验组实际上与CCB合并者占了相当比例。例如 RENNAL试验有77.9%、MICROHOPE有44%、HOPE有68%的患者联用了CCB。因此，在这样的试验中显示出来的肾保护作用很难说是哪一类降压药的独特作用。因此，必须强调只有将血压降至目标血压水平，药物所具有的降压以外的益处才能充分体现。荟萃分析提示积极控制这类患者的血压平均需要3.2个降压药物。
结束语：任何可以降低血压的药物均可改善糖尿病患者的预后，而强化降压治疗较非强化降压治疗可更好地改善预后。在某些状态下，阻断RAS系统药物可以提供一些优于其他药物的优势，但大多数患者需要联合3种甚至更多的药物，血压达标依然是改善高血压患者预后的关键。
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