自Grentzig于1978年率先采用球囊扩张血管成形术治疗冠脉左主干(LMCA)病变以来，对LMCA病变是否行经皮血管重建治疗，一直存在争议。Grentzig自己曾指出：“尽管介入治疗操作简单，但有发生突发和严重并发症的潜在危险，对左主干病变球囊扩张的疗效还不令人满意。”但随着导管介入技术的飞速发展，尤其近来是药物洗脱支架(DES)的问世，以及围手术期和术后的辅助药物治疗，人们对无保护LMCA病变行血管重建治疗策略又有了新的兴趣。尽管目前看来有选择地应用药物支架治疗无保护左主干病变是成功的治疗方案,但是在循征医学证据方面,大多数研究的样本量较小,其安全性和有效性尚待进一步观察，尚没有足够证据表明,对于左主干病变,药物支架可以取代冠脉搭桥术。还需要前瞻性、随机的相关研究。
早前研究表明，使用裸金属支架虽然可以降低LMCA病变患者的院内死亡率，但其后的冠脉再狭窄率较高。在“无保护LMCA介入治疗多中心评估研究(ULTIMA)”中，279例无保护LMCA病变患者血管重建后（其中69%使用裸金属支架）一年死亡率在高危组40%，低危组3.5%，其中34%的患者需要再次血管重建。这支持了ACC/AHA指南提出的建议，即无手术禁忌征的LMCA病变患者应优先考虑冠脉搭桥手术。由于一直缺乏大样本随机研究和长期随访资料，2005年美国有关指南将适合CABG的左主干病变列为PCI治疗的Ⅲ类适应证（C类证据），而将不适合CABG的左主干病变列为Ⅱa类适应证（证据等级B）。欧洲有关指南则将不适合CABG的无保护左主干病变列为介入治疗的Ⅱb类适应证（证据等级C）。DES问世以后，一些临床研究已经证明LMCA植入药物支架比裸金属支架显著降低6到12个月的主要心血管事件(MACE)和靶血管的再狭窄率。但和冠脉搭桥手术相比，其安全性和有效性孰优孰劣仍有待研究。
很长时间以来，冠脉搭桥手术一直被认为是LMCA病变血管重建的金标准。根据7项相关研究的荟萃分析，手术与单纯药物治疗相比，可以使死亡率降低65%。而内乳动脉的使用使得桥血管具有更长的使用寿命，从而进一步改善了手术治疗的长期预后。目前，对比搭桥手术和DES支架植入的临床资料还很有限。美国的Lee报道的单中心非随机的研究中，173例无保护左主干病变，有123例接受了手术治疗，50例置入DES。术后30天DES组的MACE发生率却要低于手术组（2%对17%，P<0.01）；而6个月后，两组之间则无显著差异。另一项比较LMCA病变患者支架和搭桥手术的前瞻随机对照研究（LEMANS，P＝0.05）中，经过随访，也表明DES组和手术组在MACE发生率方面几无差异。但在Belogna注册研究中，从2002年1月至2005年6月分别入选了157例接受PCI和154例接受CABG的无保护左主干的患者，在157例接受PCI患者中有94例是接受了左主干的药物支架治疗，随访430天。两组间在死亡率和AMI发生率上无显著差异，但靶血管再次血管重建率PCI组却明显高于CABG组（P=0.0001）。这项研究中和金属裸支架相比，接受药物支架治疗的患者虽然死亡率、AMI发生率和靶血管再次血管重建率的相对危险下降25%，但在无事件生存方面CABG组更好。尽管如此，目前对于无保护左主干病变采用DES支架治疗还存在很多的不确定因素，并没有多少证据证明其在无保护左主干病变治疗方面优于CABG。
就治疗本身来说，PCI结合药物支架治疗无保护左主干病变优势在于能够快速进行血运重建，并且对病人的创伤小，术后恢复快，住院时间短，病人容易接受。但是冠脉左主干介入是高风险操作，必须由有大量和丰富介入经验的医师操作，并需要外科的支持保障,对于严重心功能不全的患者（LVEF<35%）更高危。术后双抗血小板治疗时间至少一年或更长，因此，使用药物支架必须考虑到那些不能耐受长期抗血小板治疗的患者，或近期需要进行非心脏手术治疗的患者。从卫生经济学方面分析，据美国最新资料，药物支架每降低1个百分点的心梗、死亡等心脏终点事件危险，要付出1.6万美元代价；如果想要提高1个百分点/年的生活质量指标，则需增加5万美元的投入。除费用高昂、性价比不高以外，药物支架目前已经显现的缺陷——延迟内皮愈合，聚合物涂层导致的局部血管过敏和炎症反应以及支架晚期贴壁不良等,都可能会增加晚期血栓事件而引发灾难，对于左主干病变，一旦出现支架内血栓将会产生严重后果。
对CABG来说，和PCI相比虽然其创伤大，住院时间长，但其可以实现完全血运重建，其治疗的方法是保护病变血管远端的缺血区域，而不直接触动局部的血管病变；并且心脏外科也在发展,先后出现了左内乳动脉搭桥(LIMA)、非体外循环冠脉搭桥(OPCAB)和双侧内乳动脉搭桥，CABG的创伤和手术风险减小，外科手术所搭动脉桥的10年通畅率高达95%以上，而且目前动脉桥的比例大幅增加，静脉桥的比例已明显下降，从现有的数据来看，动脉桥的再狭窄发生率要明显低于支架。而且术后无需长期双抗血小板治疗。由于70-80%的左主干病变患者伴随有两支或三支病变，搭桥手术比支架对血管重建更完全，长期预后更好，包括减少心绞痛、降低再狭窄率及总死亡率。必须注意的是,对于心功能不全的左主干病变、左主干病变合并三支病变、左主干病变合并右冠状动脉完全闭塞的患者,仍首选外科手术治疗;对于左主干分叉部病变,尤其回旋支较大,也应首选外科手术治疗。药物洗脱支架治疗可能更适合于心功能正常的左主干开口部和体部病变。所以我们认为目前来看对于大多数无保护左主干狭窄病变的患者，CABG仍然是首选的治疗措施。虽然左主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架一定要慎重。
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