病史资料
　　患者，女性，59岁。
　　患者11年前因查心超确诊“风心：二狭、二闭”，于1995年于上海市胸科医院心外科行闭式二分术，并于2000年于上海市中山医院行二尖瓣人工金属瓣膜置换术（MVR术），术后即有心悸、胸闷、气促。查心电图提示“阵发性心房颤动”。曾口服胺碘酮治疗，因复查甲状腺功能提示甲状腺功能减退，故改服地高辛及倍他乐克治疗，期间长期华发令抗凝治疗（INR控制在2.0-3.0）。至2006年4月，房颤转为持续性。并于2006年6月，行体外直流电复律治疗，360J电转复1次后转为窦性心律，给予施太可口服维持，但2周后房颤再发，呈持续性，改服胺碘酮治疗后，仍为持续性房颤心律。故为求行房颤射频消融治疗至上海市胸科医院心内科就诊，并收住入院。追问病史，该患者合并有原发性醛固酮增多症史4年及2型糖尿病史6年。
　　初步诊断：风湿性心脏病：MVR术后；心律失常：永久性房颤；心功能II级；原发性醛固酮增多症；2型糖尿病
术前准备
术前常规检查：
甲状腺功能：T3 1.3nmol/l,T4 108nmol/l,FT3 2.2Pmol/l,FT4 14.2Pmol/l,TSH 15.1 U/ml↑。
心电图：心房颤动。（图1）

图1 体表12导联心电图
心房颤动，最长RR间期1.48s

术后处理
　　患者术后皮下注射低分子肝素5天，口服华法令抗凝治疗，INR控制在2.0－3.0之间。继续口服胺碘酮治疗1月。分别于术后前3天，2周及1月随访心电图。并进行症状性电话随访。
随访结果
　　术后前3天及2周时心电图均为稳定窦性心律。1月停服胺碘酮后查心电图仍为窦性心律。随访至今，停服抗心律失常药物后，无症状性房颤再发。无消融相关并发症发生，如肺静脉狭窄，消融相关性房性心动过速，脑血管意外等。
讨论
　　以往的研究结果显示，环肺静脉消融治疗房颤的大体成功率在62－86%之间^{1，2，3，4}，然而绝大多数研究所涉及的研究对象，均局限在非器质性心脏病患者。然而该病例为风湿性心脏病，人工金属瓣膜置换术后，巨大左房的永久性房颤患者。该患者有诸多以往被评价为不适合消融或影响消融成功率的因素。但该患者在环同侧肺静脉消融后，不但成功达到了肺静脉电学隔离，而且在补充消融左房后下壁近右下肺静脉处，成功终止了房颤，使永久性房颤患者消融术中转复为窦性心律。在停用了抗心律失常药物的情况下，该患者仍维持稳定的窦性心律。
　　早期的报道就有指出左房内径增大是房颤复发的影响因素⁵，而器质性心脏病患者通常左房内径明显增大，并且合并有显著的心肌解剖及电重构，甚至是临床心功能的显著降低，这些都使环肺静脉消融治疗器质性心脏病变得相对复杂，再加上必须顾及防止消融导管卡瓣的风险，使得环肺静脉消融术在房颤合并器质性心脏病中的应用受到限制。然而，已经有相关方面的研究报道⁶指出环肺静脉消融术对于瓣膜疾病及换瓣术后的房颤患者是安全而有效的，甚至有研究⁷指出房颤合并肥厚性梗阻性心肌病患者进行了环肺静脉消融后其成功率也可达到近70%。本电生理中心也进行了有关环肺静脉消融术治疗房颤合并器质性心脏患者的成功率及安全性的相关研究，目前的随访结果也提示对于更为常见的房颤合并器质性心脏病患者而言，环肺静脉消融术（包括第二次消融在内）其成功率和孤立性房颤患者相近，并且不增加并发症的发生率。在研究中发现，肺静脉前庭部位在器质性心脏病患者房颤的维持中起到重要的作用，然而左房更广泛的其他部位（特别是复杂碎裂电位分布部位）在房颤的维持中起到比孤立性房颤更为关键的作用。对于人工金属瓣膜置换术后的患者而言，通过应用CARTO三维标测系统，仔细观察消融导管接近金属瓣膜时“伪噪声”的出现，阻抗及消融温度的骤降等都可有效避免卡瓣的发生，避免并发症的发生。
　　上述患者虽然仅为个例报道，但显然展示给了我们环肺静脉消融术一个更为广阔的应用前景。
参考文献
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7. Fethi Kilicaslan, Atul Verma, Eduardo Saad, et al. Efficacy of catheter ablation of atrial fibrillation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Heart Rhythm 2006;3:275–280.