关键词:常光其 心肌梗死 心血管网 冠心病
    编者按:Stanford A型主动脉夹层较B型明显少见，但在临床处理上却比B型难很多，主要原因是它包括从升主动脉到主动脉弓这一危险区域,一不小心就可能造成严重甚至是致命的并发症.
    
    Stanford A型主动脉夹层较B型明显少见，但在临床处理上却比B型难很多，主要原因是它包括从升主动脉到主动脉弓这一危险区域,一不小心就可能造成严重甚至是致命的并发症(包括夹层破裂致心包填塞、广泛性心肌梗塞、心衰、脑梗塞等)。因此，如何处理Stanford A型主动脉夹层就成为血管外科大夫面临的一个重要课题。
    在2001年东京会议上，与会的血管外科专家们共同提出了一个新的主动脉夹层分类方法，即根据主动脉内膜撕裂口的不同解剖部位而将整条主动脉分成若干个区，当时只提出了5个区（Zone 0－4）的概念。2003年意大利PARMA大学医学院的专家们将东京分类法进行了修正，将主动脉分成7个区。在2003年12月广州长隆会议上，与会的中国血管外科专家们又对东京分类法进行了进一步修正，提出除主动脉外，髂动脉也应归纳进来，理由是髂动脉也经常是内膜撕裂口的好发部位。因而将从主动脉根部开始至髂动脉分成8个区（Zone 0—7）,另外将从腹腔动脉开口上缘至双肾动脉开口下缘这一区域归为一个区（Zone 5）。
    根据新的分类法，Stanford A型主动脉夹层及夹层动脉瘤可涵盖Zone 0－3共4个区,每一区夹层及夹层动脉瘤的处理方法各不相同。
    1. Zone o主动脉夹层的腔内治疗
    根据内膜撕裂口的位置不同，又可将Zone o分为Zone o下段（内膜撕裂口距冠状动脉开口距离小于2.5cm）， Zone o上段（内膜撕裂口距无名动脉开口距离小于1.5cm），Zone o中段（内膜撕裂口距冠状动脉开口距离大于或等于2.5cm或距无名动脉开口距离大于或等于1.5cm）。
    1.1  Zone o下段夹层的腔内治疗
    因内膜撕裂口距冠状动脉开口距离小于2.5cm，带膜支架很难完全封闭此部位撕裂口，因此内膜裂口位于此区的主动脉夹层可采用带主动脉瓣人造血管移植术（Bentall手术）。
    1.2  Zone o中段夹层的腔内治疗
因内膜裂口距冠状动脉及无名动脉均有一定距离，可直接从股动脉或颈动脉植入带膜支架将裂口封闭。
    2001年6月Dorrus首先成功治疗 1例。他的方法是先从右股静脉穿刺，将导丝由右股静脉穿刺进入下腔静脉→右心房→穿房间隔→左心房→左心室→主动脉瓣→升主动脉→主动脉弓→降主动脉→右股动脉出来，转换牵引导丝后，由该导丝将带膜支架植入升主动脉封闭该处撕裂口，手术获得成功。
    2002年1月我院成功治疗国内第1例。我们的方法是先用一条内引流管作左颈总动脉与左锁骨下动脉之间的转流，然后由左颈总动脉远端穿刺插入导丝至升主动脉，转换牵引导丝后，由该导丝将带膜支架植入升主动脉封闭该处撕裂口，手术获得成功。
    从那以后我们又为5例该区患者施行了腔内治疗,除1例仍通过左颈总动脉入路外,另外4例则通过股动脉入路将带膜支架植入升主动脉。
    1.3  Zone 0上段主动脉夹层的腔内治疗
    Zone o上段主动脉夹层因内膜撕裂口靠近无名动脉, 因而在行腔内治疗时必须同时封闭无名动脉。方法是先行左-右颈总动脉人造血管旁路移植术,然后再一期或分期行血管腔内治疗。2005年1月我们成功完成1例该区病例的腔内治疗。
     2. Zone 1主动脉夹层的腔内治疗
    因内膜撕裂口位于或贴近无名动脉开口区, 因而本区的主动脉夹层在行腔内治疗时必须封闭无名动脉, 必要时须同时封闭左颈总动脉。若只需封闭无名动脉,则必须先行左-右颈总动脉人造血管旁路移植术, 然后再一期或分期行血管腔内治疗; 若须同时封闭左颈总动脉,则有2种方法,第1种是先行右侧腋―股人造血管旁路移植术加左―右颈总动脉人造血管旁路移植术, 然后再一期或分期行血管腔内治疗; 第2种方法是先行左锁骨下动脉―右颈总动脉―左颈总动脉人造血管旁路移植术，然后再一期或分期行血管腔内治疗。运用上述方法我们于2004年8月及2005年2月分别为两名本区患者成功施行了腔内治疗。
    3. Zone 2主动脉夹层的腔内治疗
     内膜撕裂口位于左颈总动脉开口区，因而本区的主动脉夹层在行腔内治疗时必须同时封闭左颈总动脉和左锁骨下动脉。方法有3种：第1种是先开胸搭桥(即行升主动脉―左颈总动脉―左锁骨下动脉Y型人造血管旁路移植术), 然后再一期或分期行血管腔内治疗，我们分别于2002年6月及2004年1月成功完成了2例; 第2种是先行左―右颈总动脉和左颈总动脉―左锁骨下动脉人造血管旁路移植术(若右椎动脉及基底动脉环显影良好可不必重建左锁骨下动脉)，然后再进行血管腔内治疗, 运用此方法我们已为8例本区患者成功施行了腔内治疗; 第3种是先行左腋―股人造血管旁路移植或左锁骨下动脉―左颈总动脉人造血管旁路移植术(或将左锁骨下动脉近端切断后吻合于左颈总动脉), 然后再进行血管腔内治疗。
   4. Zone 3主动脉夹层腔内治疗
    Zone 3的严格定义是指左锁骨下动脉开口区至主动脉韧带这一区域。裂口位于此区的主动脉夹层可有2种腔内治疗方法。若内膜撕裂口位于左锁骨下动脉开口区或靠近左锁骨下动脉开口处，可采用前面所讲的方法，先行左颈总动脉―左锁骨下动脉人造血管旁路移植术或将左锁骨下动脉近端切断后吻合于左颈总动脉(若右椎动脉及基底动脉环显影良好可不必重建左锁骨下动脉)，然后再行血管腔内治疗, 到目前为止我们共完成了21例发生于本区的主动脉夹层的血管腔内治疗，除4例重建了左锁骨下动脉外, 其余17例均直接封闭了左锁骨下动脉；若内膜撕裂口位于距左锁骨下动脉开口处20mm以远时，则直接将膜支架定位于左锁骨下动脉左缘，并同时封闭内膜撕裂口。
    综上所述，我们对Stanford A型主动脉夹层的血管腔内治疗应视具体情况而制订出不同的治疗方案，以求达到尽可能完美的腔内治疗效果。