关键词：陶军 心血管网 动脉硬化  高血压 血管病变
    
     编者按：陶军教授是中山大学附属第一医院高血压血管病科主任，在骨髓内皮主细胞修复动脉血管损伤等方面有较深的造诣，下面这篇文章是陶军主任对2007年血管研究的回顾与思考， 提出了如何解决危害我国人民健康的重大血管问题？ 强调了血管研究应符合“公益、规范、预防”的原则，表述了我国血管研究表现在哪些方面。字里行间凝聚了陶主任的学术思想，再次感谢陶军主任!

    人类跨入21世纪之初, 血管病给全球带来新的严峻挑战，《2002年世界卫生报告》指出，全球每年因心脑血管病死亡约1700万人, 心脑血管病死亡患者中3/4以上有吸烟、高血压和高胆固醇等危险因素。随着我国社会经济的发展和人们生活方式的变化，心脑血管病发病呈增长态势。据估计，我国每年新发脑卒中200万人，现患脑卒中700万人；每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人。每年死于心血管病的人数达250万，《2006年中国卫生事业发展情况统计公报》指出，心脑血管病是导致我国城乡居民死亡的第一原因，占35%，其中心血管病和脑血管病各占一半, 每年主要心血管病的医疗费用达1100亿元人民币。心血管病已成为威胁居民健康的重大疾病和社会的巨大负担。

    如何解决危害我国人民健康的重大血管问题？发达国家的做法给了我们一些提示。他们从上世纪中叶开始重视心血管病的预防, 开展一些以社区为基础的心血管病预防研究, 主要是通过健康教育和其他预防措施, 降低人群心血管病的危险因素。美国经过30年的努力，降低人群心血管病的发病率和死亡率, 人口平均寿命延长了6年，其中3.9年(2/3)得益于对血管病危险因素的控制。我国传统中医也主张，“上医医未病之病”, 提示我们应重视疾病的预防。从国内外研究和防治实践中看出, 们要应对心血管病大流行的严峻挑战，应更新理念，转换模式，从重点针对疾病下游与终末期救治转向疾病上游预防。

    血管病虽然临床表现形式多样，但其病理基础终归是动脉粥样硬化，深入了解动脉粥样硬化发生发展的病理生理过程将有助于我们尽早开展心血管病的预防。多种血管危险因素如增龄、高血压、吸烟、血胆固醇升高等作用于血管，首先引起动脉内皮功能障碍，如内皮功能障碍未得到良好的改善，动脉将继之出现小动脉弹性减退，表现为小动脉弹性指数过早降低。随后大动脉壁变厚，出现动脉硬化，表现为大动脉弹性功能减退，大动脉弹性指数过早下降伴有或不伴有机体血压升高、脉压升高。如此时仍未得到及时干预，血管壁病变将进一步进展出现动脉斑块，在临床上表现为踝臂指数降低或血管超声可直接观察到斑块形成。动脉粥样硬化斑块进展至一定水平就会引起较明显血管腔狭窄，此时可出现各种各样的临床心血管事件，如心绞痛、心肌梗死、脑卒中、外周血管病等。

    从血管病的发病机制我们可以看出，血管壁病变早发于血管腔的粥样斑块形成及狭窄闭塞。在出现临床事件之前，血管壁病变经历了十余年甚至是数十年的“默默”的进展，早期检测血管壁病变并及时进行干预是防治血管病的关键。这就提出了血管病学的概念, 血病学是涉及血管内、外科学、内分泌与代谢医学、影像医学等领域的交叉学科；血管病学应用多种手段检测血管壁及腔内病变的临床证据；开展改善血管生物学、修复血管腔内病变的治疗模式；研究血管病变的基础理论及其临床应用。血管病学作为一门独立的学科已在国内外得到广泛重视并蓬勃发展。

    我国血管研究起步较晚，但形式喜人，主要表现在以下几个方面：

    1. 国家政策支持。国家科技部“973”项目重大基础课题研究中开展了动脉硬化及血管损伤的发病机制与防治策略的研究；“863”计划中关于心脑肺血管系统疾病防治工作也已经全面展开，研究开发心脑血管病早期预警和诊断、疾病危险因素早期干预等关键技术；2007年5月16日，国家“十一五”科技支撑项目－“代谢综合征的发病趋势和综合控制研究”正式启动。

    2. 成立了专业的学术组织机构。中国医师协会循证医学专业委员会中国代谢与血管生物学研究会在北京成立，由胡大一教授担任会长, 李觉教授担任秘书长。

    3. 在血管研究的一些领域形成初步共识。中国医师协会心血管内科分会出台了《血管早期病变检测的中国专家建议》、《下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识》。

    4. 开展内容丰富形式多样的学术交流。中国代谢与血管生物学研究会组织在北京、上海、广州、重庆等多个城市举办全国动脉硬化早期检测技术学术研讨会。中华医学会老年医学分会联合《中华老年医学杂志》在2007年4月举办全国老年周围动脉硬化疾病防治专题研讨会，为老年周围动脉硬化疾病防治工作提供了良好的交流平台。2007年9月中山大学附属第一医院举办首届中国广州血管病学论坛等。

    5. 向国内外公布中国人血管研究数据，并发表高质量文章。由胡大一教授、李觉教授等人在辽宁省农村地区进行了流行病学研究显示，我国北方农村高血压患病率达到44.1%，但仅有其中的29.5%了解其血压升高，23.6%的高血压患者服用抗高血压药物，但仅有1.1%血压控制达标。高血压前期患病率达到47%，超重、肥胖及过量饮酒是高血压前期的危险因素。另外胡大一教授选择北京和上海数家医院的2274名住院代谢综合征患者进行横断面调查研究，发现老年代谢综合征患者心血管病死亡及全因死亡率与踝臂指数呈明显负相关，文章发表在Hypertension Research杂志。而中国糖尿病患者踝臂指数与心血管病死亡及全因死亡率的关系也是如此。而王继光教授带领其研究组在针对血管病变的不同检测方法上进行了深入的研究，他们发现在同一人群中使用多普勒方法测得的踝臂指数数值最高，听诊法测得的踝臂指数数值最低，而使用自动仪器以震荡法测得的数值居中，且当踝臂指数<1.0时，多普勒方法和震荡法测得的数值相当，但当踝臂指数>1.2时，多普勒方法和听诊法测得的数值相当。研究肯定了在大规模人群中使用自动仪器测定踝臂指数的方法，同时也指出在进行结果分析时应考虑到各种检测方法学之间的差异。

    我们研究组围绕血管损伤和血管修复两个方面也完成了一系列的研究。在国内率先开展新的血管内皮损伤指标－内皮微颗粒的基础及临床研究。内皮微颗粒是血管内皮细胞在受到肿瘤坏死因子、氧化低密度脂蛋白胆固醇、异常切应力等刺激物致激活或发生凋亡时，内皮细胞包膜脱颗粒释放到外周的亚微米级的颗粒。内皮微颗粒的水平反映了血管内皮损伤的程度。我们的临床研究发现高血压病患者循环内皮微颗粒水平较正常人明显升高，且循环内皮微颗粒水平与收缩压及脉压呈正相关，提示异常增高的血流压力损伤血管内皮，导致循环内皮微颗粒水平升高，证实在高血压病患者循环内皮微颗粒水平可作为反映血管损伤的新的指标。考虑到系统动脉弹性功能直接预测心脑血管事件预后的作用，我们进一步研究了循环内皮微颗粒与动脉弹性功能指标之间的关系，发现在无任何心血管危险因素存在的健康成年人中血管损伤因子内皮微颗粒与反应动脉弹性功能的指标肱踝脉搏波传导速度、大动脉弹性指数、小动脉弹性指数等相关，校正年龄及血压后，循环内皮微颗粒水平是这些指标的唯一独立影响变量。研究提示，在健康人内皮功能调节动脉弹性，循环内皮微颗粒可能是其中重要的调节介质之一。文章发表在AJH杂志。基础研究部分，使用C－反应蛋白在体外刺激内皮细胞，观察到内皮微颗粒水平较基础状态时明显升高，由于C－反应蛋白是动脉粥样硬化形成过程中重要的炎症介质，我们的研究解释了血管研究领域中的热点问题－炎症与内皮功能障碍的关系。而在血管修复领域我们着重于循环内皮祖细胞及切应力方面的研究。内皮祖细胞是成人外周血中一种独特的循环祖细胞亚型，它参与血管新生和再内皮化，作为新生血管的基质同时通过旁分泌作用促进血管生成。我们的研究结果显示循环内皮祖细胞参与内皮修复，循环内皮祖细胞水平与大动脉弹性指数、小动脉弹性指数相关，其数量的减少导致动脉弹性功能减退。而运动作为提高在体血流切应力的主要方式之一，通过观察健康青年志愿者急性运动后循环内皮祖细胞的水平，发现运动可明显提高循环内皮祖细胞水平，改善血管内皮功能。在低切应力的情况下，内皮祖细胞失去其抗血栓、抗血管收缩的特性而表现为促血栓、促血管收缩的表型，上调切应力有助于恢复内皮祖细胞的血管修复功能。将在体外经过切应力预处理的内皮祖细胞种植在小径人工血管上，再植入到狗的颈动脉，发现经过切应力预处理的已种植内皮祖细胞的人工血管通畅率较之未经切应力预处理的人工血管明显增高，部分研究工作发表在BBRC杂志。简言之，我们从血管损伤和血管修复两个研究途径入手，目的是探讨在动脉粥样硬化发生发展过程中起重要作用的血管内皮功能障碍和动脉弹性功能减退之间的关系，综合评估血管损伤在早期检测血管病变中的应用和对临床心脑血管事件的预测能力，早期发现血管病变、早期干预血管病变，改善心脑血管事件预后。

    尽管血管研究已经取得一定成绩，但仍存在一些的问题。首先专注于血管研究的组织机构不多，并且很多并无真正实体。这使在进行血管研究时没有充足的人力、物力和财力，束缚了血管研究的大规模扩展。其次对血管研究的重要性还认识不足。很长时间以来心血管学界都是重视心血管中的“心”而忽视了“血管”，未能认识到全身血管研究的统一性，还存在着心脏血管就是心血管范围、肾血管就是肾内科范畴的认识局限性。血管内外科合作不足, 如何将二者很好的融合建立综合性的血管疾病防治中心也是血管研究发展过程中探索问题。

    血管研究应符合“公益、规范、预防”的原则。即首先要坚持公益性，目的是造福于民，保护患者的利益，不是我们能做什么，而是患者需要什么。其次血管研究及检测需要由专业组织机构制定规范、共识或是指南，这样才能保证其健康发展。再次血管研究应以预防为主，而不是只重视对血管病变的临床治疗。从疾病早期开始生活方式干预，才能从根本上降低疾病发生率与死亡率。

    为实现血管研究的“公益、规范、预防”，需要在实施过程中积极贯彻“三早”方针－早预防、早发现、早干预。要落实“早预防、早发现、早干预”血管研究方针，在实践过程中我们可通过以下的途径：加大卫生宣教，增加血管疾病认识；加强多学科交叉；成立血管病专科，成立血管研讨学术团体，并定期召开学术研讨会议；开展多中心临床研究；加强中医药防治血管疾病研究工作；深入探讨血管损伤与修复的分子机制；建立综合评估早期血管损伤的诊断体系与治疗策略；开展生活方式干预，积极对血管损伤进行防治；进一步加强国际间的合作与交流等。

    血管病的主要危险因素已比较明确, 利用现有的知识开展血管病的预防已具有坚实的理论依据, 并且是完全可行的, 也是降低心血管病发病和死亡的有效措施, 在防治血管病的过程中，血管研究将得到蓬勃的发展！