关键词：严晓伟   高血压  靶器官损害  利尿剂  钙拮抗剂   ACEI  ARB   阻滞剂

    二、关于降压治疗的目标和治疗时机
    对高血压患者而言，治疗的主要目标是最大限度地降低患者长期心血管疾病的总体风险。因此，对于降压治疗血压达标值的推荐，新指南也有较大的变化，着重强调应该采用灵活的血压域值。对所有高血压患者，血压应至少降至140/90mmHg以下，如果患者能够耐受，还应该降至更低；对所有高危和极高危（包括心肌梗死后、卒中、肾功能不全、蛋白尿）的患者，推荐的降压治疗的目标应至少＜130/80mmHg。新指南同时指出，即使采用联合用药，将收缩压降至140/90mmHg以下可能仍有难度，而将收缩压降至130/80mmHg则更加困难，对老年、糖尿病、以及合并心血管疾病的患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。
    关于降血压治疗时机的确定，新指南强调根据患者的危险分层决定治疗方案。对于高危患者，即使患者血压处于正常高值（130～139/85～89mmHg），应该在非药物治疗（改善生活方式）的基础上考虑进行药物治疗；而对极高危患者（合并心血管疾病、肾脏病变包括微量白蛋白尿），即使患者血压在正常水平（120～129/80～84mmHg），也应该在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗。

    三、关于高血压的治疗
    1．改善生活方式：改善生活方式可以降低血压和心血管疾病风险已经得到广泛认可，新指南对此继续给予积极的推荐，具体措施包括：戒烟、减轻或维持体重、减少过量的酒精摄入、加强体育锻炼、减少盐的摄入、增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入。但也指出由于对改变生活方式的长期依从性低，而且单纯生活方式的治疗对血压的影响有很大的个体差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，当非药物治疗不能使患者血压得到有效控制时，应及时开始药物治疗。
    2．降压治疗药物选择：新指南强调降血压治疗使高血压患者获益的主要原因是血压下降本身，而降压以外的获益仅占5～10%，因此，五大类降压药物即噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和β肾上腺素能受体阻滞剂（β阻滞剂）均可以单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。由于α肾上腺素能受体阻滞剂（α阻滞剂）在ALLHAT研究中显示增加高血压患者心力衰竭的发病率，所以在新指南中已经不再推荐作为单独或起始治疗时的用药。
    新指南指出，单纯强调首选某种药物进行降压治疗的观念已经过时，为使血压降至目标水平以下，大多数患者需要≥2种的降压药物联合应用才能达到目的，但是指南也同时指出，有研究证实在很多情况下，某些药物无论作为起始治疗还是作为联合治疗的一部分均优于其他药物。表面看来，前后似乎有些矛盾，但指南是辨证地在看待这个问题，首先强调血压下降本身的重要性，注重于强调联合降压治疗，就目前的循证医学证据来看这是降压治疗的根本要求；与此同时，指南也承认所推荐的五种降压药物对代谢的影响、降压外的保护作用等方面可能存在差异，因此，应该结合患者的具体特点和药物的特性，选择最合理的降压药物或组合，在获得最大降压疗效的同时，尽量减少对代谢的影响，并获得最大的降压外的保护作用。
    指南强调应控制全天24小时的血压，可以通过诊室或家庭血压谷值（即下次服药前的血压）水平的测定或24小时ABPM了解患者全天血压的控制情况。最好选用每日一次服用、降压作用可以持续24小时的长效药物，因为患者对这种简单治疗的依从性更好。治疗过程中应关注药物的不良反应，因为不良反应是导致患者对治疗依从性差的首要原因，而对不同的患者，药物的副作用各不相同，因此应根据药物治疗后的反应及时调整药物的种类和剂量。
    3．  联合降血压治疗：新指南对联合降压治疗给予了充分的强调。指出无论使用何种降压药物，单药治疗仅能是少数患者达标，大多数患者必须使用≥2种降压药物才能使血压达到目标水平。起始治疗可以采用单药治疗或2种药物低剂量的联合治疗，必要时可以增加药物的剂量或种类。采用固定剂量的复方制剂可以简化治疗方案，提高长期治疗的依从性。   

    对血压轻度升高、总体心血管风险低度或中度增高的患者，起始治疗可以选择单药治疗；对于治疗前血压为2级或3级，或总体心血管风险高度或极高度增高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗（图1）。新指南之所以作出这样的推荐，是因为在近期的临床研究中（VALUE），显示尽早、有效的控制血压可以使患者更大程度地获益。在进行初始药物选择后，应密切随访患者，根据血压下降情况调整药物，必要时可以采用更多的药物、足量地使用。

    四、特殊人群的降血压治疗
    新指南对特殊人群的降压治疗给予了特别说明。
    1．老年人的降压治疗：在年龄≥60岁、存在收缩期和舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者中进行的随机临床试验表明，降压治疗可以明显降低老年患者心血管事件的发病率和病死率。新指南指出，老年患者降压治疗的起始用药可以选择噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB和β阻滞剂，新指南不同于2006年公布的英国高血压指南，后者强调在老年高血压患者，起始用药应选择噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。这是因为大多数高血压患者需要联合用药才能使血压达标，在老年高血压患者更为如此，故起始治疗可以根据患者的个体特点，在五大类药物中选择一种合适的药物即可，在血压控制不良时可以增加药物的种类和剂量。新指南还指出，对老年人，起始剂量应小，调整剂量的速度应慢，因为老年人出现不良反应的可能性大，尤其时高龄和体弱的患者。
    新指南强调老年人的降压目标与年轻患者相同，即血压＜140/90mmHg或更低（如果患者能够耐受），应该结合患者的危险因素、靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病合理选择降压药物。鉴于老年患者体位性低血压发生率高，应测定立位血压。对80岁以上的老年高血压患者降压治疗尚无定论，然而，当患者达80岁时，如果原有的治疗有效且耐受良好，则不应该中断治疗。
    2．糖尿病患者的降压治疗：新指南强调对所有糖尿病患者均应提倡积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应该注意降低体重和减少盐的摄入。为使血压达标（＜130/80mmHg），可以使用各种有效且耐受性良好的药物，常需联合≥2种的降压药物。现有证据显示，降压对肾脏具有保护效应，可以延缓肾脏损害的出现与进展。
    新指南继续将推荐肾素－血管紧张素系统（RAS）阻滞剂作为糖尿病高血压联合治疗的常规组分，如果单药治疗即可达标，则首选RAS阻滞剂治疗。出现微量白蛋白尿（极高危）以及血压在正常高值（高危）范围内的糖尿病患者应该在改善生活方式的同时，开始降压药物治疗，对出现蛋白尿的患者，首选RAS阻滞剂。治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物。由于糖尿病患者在降压治疗过程中体位性低血压常见，所以也应测定立位血压。
    3．肾功能不全患者的降压治疗：新指南指出，肾功能不全患者发生心血管事件的风险极高，对这些患者防止肾病进展的基本措施是：①严格控制血压（＜130/80mmHg，如果尿蛋白＞1克，则应更低）；②降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常（首选RAS阻滞剂）。为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物，包括襻利尿剂。
    4．对脑血管疾病患者的降压治疗：新指南强调，在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者，降压治疗可以显著降低卒中的复发率，也可以降低相关心血管事件的高发风险。降压治疗对高血压患者及正常高值血压的个体均有益，目标血压应＜130/80mmHg。这些患者获益在很大程度上也是取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压。但新指南同时指出，目前ACEI和ARB联用利尿剂或其他降压药物的降压方案获得了较多的临床试验的证据。
    5．冠心病和心力衰竭患者的降压治疗：对心肌梗死早期血压升高的患者，应使用β阻滞剂、ACEI或ARB，可以降低心肌梗死复发和病死率。不同药物及联合用药（包括钙拮抗剂）的益处可能与血压下降程度有关。有研究显示，治疗前血压＜140/90mmHg和治疗后血压降至＜130/80mmHg对患者有益。目前认为，对冠心病患者的降压治疗，舒张压不能低于60mmHg，舒张压在此水平以下，患者冠脉事件的发病率增高。心力衰竭患者血压增高者少见，可以应用噻嗪类利尿剂或襻利尿剂，并合用β阻滞剂、ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂，除非血压难以控制或因为心绞痛，应避免在心力衰竭患者使用钙拮抗剂。