关键词：2008结构性心脏病西安论坛 超声心动描记术 房间隔缺损 治疗
 摘  要：目的:比较心导管法和经胸小切口法房间隔缺损(ASD)封堵术的异同和超声心动图监测的价值。方法:心导管法ASD封堵术 111 例 ,经胸小切口直接由右房置入封堵器 71 例。经食管超声心动图(TEE)或经胸超声心动图(TTE)检测缺损大小及边缘状况 ,并指导封堵。结果:心导管法和经胸小切口法封堵的缺损大小、ASD/ (ASD +残留间隔)及封堵器大小分别为(18.7 ±7.5)mm vs (19.1 ±6.1)mm( P >0.05) ,0.44 ±0.13 vs0.50 ±0.14( P <0.05)和(24.3 ±8.0)mm vs (26.4 ±8.4)mm( P >0.05) 。心导管法和经胸小切口法缺损一侧缘 ≤5 mm和两侧缘之和 ≤10 mm者分别为 18.0 % vs 32.4 % ( P <0.05)和 5.4 % vs 12.7 %( P >0.05) 。两种方法共封堵双孔及多孔 ASD 7 例 ,均于较小孔缺损边缘留有少量分流。结论:心导管法可顺利闭合中、小型ASD ,对缺损较大、边缘较短者有一定技术难度; 经胸小切口法适应症更广 ,可作为补充。
    介入性房间隔缺损封堵术是房间隔缺损(ASD)治疗的新方法。自 Amplatzer 封堵器发展以来 ,许多继发孔ASD得以采用此法进行闭合治疗^1- 10 。我院除采用经股静脉插管介入治疗ASD外 ,还采用经胸小切口置入封堵器方法闭合ASD。两种方法的比较尚未见报道。我们对182 例 ASD患者采用上述两种方法封堵及超声心动图监测 ,报告如下。
    资 料 与 方 法
    一、研究对象
    我院心内、心外科收治的 ASD 患者 182 例,年龄1～65岁,平均(23.7 ±15.5)岁。男58例,女124例。其中单纯ASD 178例,法洛三联症 2 例(先行肺动脉瓣球囊扩张术,后行ASD封堵术) ,鲁登巴赫综合症 1 例(先行二尖瓣球囊扩张术,后行 ASD 封堵术) ,ASD 合并动脉导管未闭1例(同时行动脉导管未闭封堵术) 。
    二、介入性治疗方法
    心内科方法:经皮经股静脉插管由下腔静脉进入右房后经过 ASD 进入左房 ,换置鞘管 ,经鞘管送入Amplatzer 封堵器 ,分别释放左右侧伞封堵缺损;心外科方法:胸骨右缘第 3、4 肋间切开一 2～4 cm小口 ,开胸后切开心包并悬吊 ,于右房前侧行荷包缝合 ,置入封堵推送鞘管穿越缺损 ,抽出管芯 ,置入 APAC Scientific International 公司生产的新型一体化镍钛记忆合金DASDO 圆形或椭圆形封堵器封闭缺损 ,退出鞘管 ,收紧荷包 ,缝合胸壁小切口。
    三、超声心动图监测
    本组心导管介入法治疗患者111 例 ,其中60 例行经食管超声心动图(TEE)监测 ,51例行经胸超声心动图(TTE)监测。心外科胸壁小切口法治疗患者 71 例 ,其中行 TEE监测68 例 ,行 TTE监测3 例。TEE监测采用6 mm 7.5 MHz小儿双平面探头 ,心尖四腔、心尖五腔及两心房纵切面观扫查。TTE 监测采用胸骨旁四腔、大血管短轴、剑下四腔、剑下两心房观扫查。两种方法均测量ASD 大小及其各缺损边缘大小 ,观察ASD边缘软硬度及摆动程度。部分心内介入患者行球囊充盈 ,以 X线、超声及实测充盈球囊的方法评估ASD伸展径。
    结 　　果 
    一、两种方法封堵的缺损大小及封堵器大小
    心导管法缺损大小为 5～34 mm ,ASD/ (ASD +残留间隔) 为0.20～0.64 ,封堵器大小为 7～38 mm[ (24.3 ±8.0) mm 。此方法超声监测分为 TEE和TTE。TEE监测的缺损大小为 5～34 mm (20.5±7.2)mm , 封堵器大小为 10～38 mm (25.9 ±7.8)mm 。TTE 初始应用于婴幼儿 ,后部分成人也用此法 ,缺损大小为 5～28 mm (15.1 ±6.7) mm , 封堵器大小为 7～32 mm (19.5 ±8.2) mm 。经胸小切口法因患者需用全麻 ,除 3 例年龄太小无法行 TEE检查者外 ,均行 TEE 检查 ,缺损大小为 4～32 mm ,ASD/(ASD +残留间隔)为 0.13～0.85 ,封堵器大小为 11～46 mm (26.4 ±8.4) mm 。其中 9 例因缺损较大 ,且
两交叉切面缺损相差较大行椭圆形封堵器闭合 ,其大小为 18 mm ×36 mm～28 mm ×46 mm。心导管法与胸壁小切口法封堵 ASD 比较见表 1。心导管封堵法ASD封堵操作过程为 0.5～60 min。时间长者主要发生于缺损大、边缘短者 ,封堵器常易越过房间隔 ,难以固定。TTE因图像质量不如 TEE,故判断伞的位置是否合适所用时间较后者更长。经胸小切口封堵法操作简便 ,封堵ASD操作过程仅需 0.5～10 min。 

    二、两种方法封堵的缺损周缘状况
    缺损的边缘长短与封堵成功与否有直接关系。由于两种方法均可选择主动脉后壁缺损无边缘者 ,故缺损边缘的长短主要考虑上、下腔静脉侧缺损边缘 ,二尖瓣侧缺损边缘及房后顶部侧缺损边缘。除主动脉后壁缺损边缘外 ,一侧缺损边缘 ≤5 mm 者 ,经胸小切口法23 例(32.3 %) ,经股静脉插管法 20 例(18.0 %) ,后者显著少于前者( P < 0.05) 。在同一切面上两侧缺损边缘之和 ≤10 mm 者 ,经胸小切口法 9 例(12.7 %) ,经股静脉插管法 6 例(5.4 %) ,两者差异无显著性意义( P >0.05) 。经胸小切口法对于缺损边缘较短者比心导管法更易获得成功(图 1～3) 。 

    三、双孔及多孔型ASD  
    心导管法封堵双孔 ASD 3 例 ,三孔 ASD 1 例; 经胸小切口法封堵双孔ASD 2 例。各组缺损孔大小、间距、封堵器大小及残余分流情况见表 2。 

    四、两种方法封堵不成功病例
    经胸小切口封堵法不成功 3 例。1 例为早期摸索方法期间 ,封堵器偏小 ,且未能掌握释出伞叶后牵拉和推顶伞的力度 ,释放伞后约 2 min 封堵器脱入右房后进入右室流出道 ,随即在体外循环下延长小切口侧开胸取出封堵器 ,外科缝合ASD。另2 例为大ASD ,1 例为成人ASD ,达42 mm ,下腔静脉侧ASD 无缘;另1 例为12 岁儿童 ,ASD 24 mm ,下腔静脉侧 ASD 无缘 ,心尖五腔观示主动脉后方ASD 缘 3 mm ,且其对侧ASD缘仅 1.5 mm。因 ASD 甚大 ,术前已作好开胸缝合ASD准备 ,仅先试行封堵。2 例均因 ASD大 ,一侧无缘而无法牢固放置封堵器 ,则退出封堵器 ,改开胸手术缝补 ,并证实为混合型ASD。
    心导管封堵法于早期3例封堵未成功而撤出封堵器。1例ASD较大 ,达 32 mm。1 例 ASD 达 24 mm ,但缘较软 ,伞难以固定 ,操作失败。另 1 例为 6 岁儿童 ,ASD20 mm ,伞相对较大 ,释出后伞总是穿越ASD ,无法固定而封堵失败。两种方法均未发生出院后封堵器脱落的病例。
    讨 　　论
    微创介入性治疗是目前医学领域的热点之一。采用心导管法通常封闭中、小型ASD ,大ASD 封堵甚少见1 11  ,因该方法对一些较大 ASD 技术上的要求较高。我院心外科采用经胸小切口置入 DASDO 封堵器闭合ASD 取得一定经验 ,并与心导管方法进行比较。 
    一、两种方法对ASD 条件的要求
    心导管法封堵 ASD 其路径较长 ,导管较软 ,操作上有一定难度。尤其对 ASD 较大、边缘较短者而言 ,由于导管由下腔静脉进入 ,伞释放时的角度极易导致伞穿越 ASD 而无法使伞夹于ASD两侧。经胸小切口法由于系直接于胸壁切口 ,采用硬推送鞘管直接入右房 ,路程短 ,操控准确 ,故对于一些较大ASD且边缘较短者也较易封堵成功。虽然心导管法与经胸小切口法比较 ASD 大小无明显差别 ,但后者与前者相比 ,ASD占该切面间隔总长度的比值高 ,且ASD一侧缺损边缘 ≤5 mm 的比例高 ,说明经胸小切口法对于缺损相对较大、边缘相对较短的病例较心导管法多 ,也间接说明经胸小切口法比心导管方法适应证更广些。双孔或多孔ASD 无论心导管方法还是经胸小切口法均于小
缺损边缘留有残余分流 ,分析原因可能为封堵器即使够大 ,在较大ASD孔释放封堵器后使 ASD 边缘挤开 ,另一孔 ASD 也随之向更远方向移动 ,因此不易完全封闭。如果选择封堵器过大 ,则受ASD 限制仍不能充分展开。但本组分流均较少 血流动力学影响不大。如果双孔ASD相隔较远,建议使用两个封堵器闭合。 
    二、其他方面两种方法优缺点比较
    心外科使用的 DASDO 封堵器较心内科使用的Amplatzer封堵器硬度略高 ,伞释出后更易回缩 ,故其高度较低 ,因而其边缘在接近二尖瓣及上、下腔静脉时较低 ,对血流影响较小 ,可能更适合于短边缘ASD的封堵。心导管方法在一些较大 ASD 及边缘较短者封堵放伞的过程明显长于经胸小切口法 ,且前者有放射性损害而后者无。经胸小切口法目前的价格较心导管方法略低 ,前者大约相当于后者的 2/3。心导管方法采用股静脉穿刺 ,比经胸壁小切口损伤小;但经胸壁小切口封堵法与体外循环开胸法比较属微创手术 ,且绝大多数继发孔 ASD 及部分边缘甚短ASD均可采用此法封堵 ,有较广的适应症。经胸小切口法需全麻 ,而心导管法无需麻醉 ,但婴幼儿需基础麻醉。心导管法因患者清醒 ,TEE检查如时间较长 ,有一定痛苦; 而经胸小切口法患者全麻无痛苦。但我们现已尝试部分心导管法患者采用 TTE 监测 ,在小儿及胸壁条件较好的中、小型ASD 成人患者监测效果满意 ,对较胖及较大ASD患者仍有一定困难。
    综上所述 ,心导管法 Amplatzer 封堵器可以顺利地闭合中、小型ASD,对部分大 ASD 封堵有一定的技术难度。经胸小切口法DASDO封堵器封堵操作更容易 ,对缺损大小、边缘要求相对较低 ,适应症更广 ,可作为前者的补充。
    参 　考 　文 　献
1 　程蕾蕾,沈学东,潘翠珍,等.超声心动图监测经右心导管Amplatzer闭合器修补房间隔缺损.中国超声医学杂志,1999 ,15:666-669.
2 　施红,徐爱芬,李黎,等.多平面经食管超声心动图在成人房间隔缺损介入治疗中的应用.中华超声影像学杂志,2000 ,9:164-166.
3 　温朝阳,李越,王廉一,等. 超声引导 Amplatzer 及 Sideris 两种封堵器经导管治疗房间隔缺损的比较. 中国超声医学杂志,2000 ,16:258-261.
4 　Wilkinson JL , Goh TH. Early clinical experience with use of the‘Amplatzer Septal Occluder’device for atrial septal defect. Cardiol Young,1998 ,8:295-302.
5 　Thanopoulos BD,Laskari CV , Tsaousis GS,et al. Closure of atrial septal defects with the preliminary results.J Am Coll Cardiol ,1998 ,31:1110-1115.
6 　Formigari R,Santoro G,Rossetti L ,et al.Comparisonof three differentatrial septal defect occlusion devices.AmJ Cardiol ,1998 ,82:690-692.
7 　Chan KC,Godman MJ ,Walsh K,et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and interatrial communications with a new self expanding nitinol double disc device (Amplatzer septal occluder) :multicentre UK experience. Heart ,1999 ,82:300-306.
8 　Berger F, Ewer P, Bjornstad PG, et al. Transcatheter closure as standard treatment for most interatrial defects: experience in 200 patients treated with Amplatzer Septal Occluder.Cardiol Young,1999 ,9:468-473.
9 　Ewert P,Daehnert I,Berger F,et al. Transcatheter closure of atrial septal defects under echocardiographic quidance without X-ray:initial experiences.Cardiol Young,1999 ,9:136-140.
10 　Fischer G, Kramer HH, Stieh J , et al. Transcatheter closure of secundumatrial septal defects with new self2centering Amplatzer Septal Occluder. Eur Heart J ,1999 ,20:541-549.
11 　Ewert P,Berger F,Daehnert I,et al. Transcatheter closure of atrial septal defects without fluoroscopy: feasibility of a new method.Circulation ,2000 ,101:847-849.