发热是人体在病理情况下最常出现的体征之一，如感染、炎症、组织损伤。大多数急性心肌梗死（AMI）的病人，尤其是大面积者，在发病后24～48小时内出现发热。心肌坏死引起炎症细胞的浸润，包括中性粒细胞、单核细胞及巨噬细胞。这些细胞合成众多的细胞因子，包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α和IFN-γ，作为内源性致热原。细胞因子被释放入体循环，到达下丘脑视前区体温调节中枢，引起PGE₂释放，从而导致发热。Friedmand等最早发现白细胞计数与心血管疾病的关系，认为炎症在粥样硬化和急性冠脉综合征中起了关键作用^[1]。流行病学调查发现外周血液白细胞总数升高是冠心病死亡的独立危险因素^[2]。但是，体温升高是否反映了急性心肌梗死后的炎症反应程度，并且与急性心肌梗死后的预后意义尚有待确定。本研究的主要目的是，研究第1次急性前壁心梗再灌注后体温升高对临床结局的影响。

    1.1 研究对象：我们研究了138个连续病例，均为首次因前壁ST段抬高型心肌梗死于2001年6月至2007年6月入院者。诊断依据为：胸痛>30min；新出现2个相连胸前导联ST段抬高；血清CK-MB升高。所有病人之前没有心肌梗死病史。在发病后24小时以上入院者均剔除。没有接受血管再开通治疗的患者，包括PCI及溶栓，均被剔除。另外，合并感染、胶原疾病、恶性疾病及严重肝肾衰竭者亦被剔除出本研究。除了PCI后应用阿司匹林及噻氯匹定抗血小板治疗外，所有病人均未使用激素或其他NSAIDs。最后，共有78例纳入研究。研究计划得到本医院道德伦理委员会的批准。

    1.2 研究方案：对纳入研究的病人从入院后每6小时测1次体温，连续1周。体温峰值定义为，7天内最高的体温值。依体温由高至低将研究对象分成四组。收集以下数据：年龄，性别，冠心病危险因子（吸烟，高血压^[3]，糖尿病^[4]，高胆固醇血症>220mg/dL^[5]，心梗前心绞痛史（本次发病前72小时内发生过1次及以上的典型胸痛），发病后到医院就诊的时间，入院时收缩压、舒张压及心率，入院后所接受的血管再通治疗及心血管药物（asprin，β受体阻滞剂，ACEI，CCB，他汀类药物），院内并发症。于入院当时，头24小时内每隔6小时，之后每隔24小时采集1次静脉血标本，至少连续4天。检查外周血白细胞计数、血清CK－MB水平。血液标本在病人仰卧位休息至少30min后采取。所有本研究的病人均结束急诊血管再通治疗。其中接受PCI的69例，溶栓者9例。

研究终点及长期随访：第1研究终点为住院期间出现了并发症，并发症包括泵衰竭、恶性室性心律失常、以及心源性死亡。出院后随访，包括病人每月在医院门诊部行体格检查1次及电话访问。因心力衰竭以及大的心脏不良事件（MACE）而入院者，视为第2研究终点。MACE包括院内或院外心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次介入治疗、冠脉搭桥。

    1.3 统计学分析：计算入组指标均值和标准差，确定指标之间的相关关系并计算相关系数，组间比较采用方差分析。评价体温四分组在住院期间严重并发症以及MACE等事件出现的差异性。所有的统计学分析通过SPSS11.0 for Windows进行，P<0.05视为有统计学意义。

2 结果

    2.1 病人基本情况

    研究对象平均年龄62±13（范围19～88）岁，男性占84%。体温峰值平均为37.6±0.6℃，出现在AMI后38±22hrs。病人按体温峰值分成4组如下：1、≤37.2℃；2、37.3～37.5℃；3、37.6～37.9℃；4、≥38.0℃。四组病例中心血管疾病危险因子及梗死前心绞痛的出现率相近。从发病起至到达医院的时间为4±5hrs。发病后6小时内到达医院的比例在四组中相近。四组中行PCI的人数无差别。至于入院后的用药，包括asprin，β受体阻滞剂，ACEI，CCB，他汀类药物，四组间无显著差异。入院时四组间的收缩压、舒张压无差异，但心率与体温峰值呈显著正相关。（见表1）

    2、3院期间并发症以及出院后随访

    住院期间并发症及心源性死亡：住院期间的心脏事件列于表3。有9个病人在住院期间死亡。从结果可以看出，从第一至第四组，发生泵衰竭的病人数分别为7(35%),10(48%),10 (53%),14(77%)。泵衰竭的发生率随着体温分组组别增加而显著增高，各组间有差异性。对于发生恶性心律失常（包括持续性心动过速，室颤）事件以及因心源性死亡的机率各体温组之间没有差异，但是发生的比率还是随着体温升高而增多的。院外随访包括院外发生心力衰竭以MACE事件各组发生率均有显著差异。MACE事件主要包括院外心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次入院行介入治疗、冠脉搭桥治疗。

    在本项研究中，我们评估了体温升高在首次前壁心梗病人中的预后意义。体温升高与CK－MB、WBC平均值水平相关，最高体温较高的病人临床预后较差。体温升高是AMI后住院期间发生心脏事件的独立预测因子。体温常在AMI后4-8小时开始升高，在心梗后第4或第5天消退。体温升高可能是心肌坏死后炎症反应的表现。炎症反应对左室重塑存在不良影响。尽管体温升高是修复过程中的自然反应，但由于它可能与免疫系统的过度激活存在联系，所以可加重左室重塑。体温对氧耗有很大的影响，随着体温的升高，氧的需求增加，所以发热可能会影响梗死面积。

    钱远宇等研究表明，在AMI家兔模型中发现AMI大鼠梗死区和非梗死区均有血管周围炎和大量淋巴细胞浸润，说明AMI后家兔体内发生了细胞免疫应答为主的自身免疫反应，进而引发梗死心肌的再灌注损伤^[6]。许宏霞等通过对114例AMI病人外周血白细胞的变化及中性粒细胞的变化的观察，发现白细胞总数及中性粒细胞分类越高 AMI病人的危险性越大，病死率越高。二者呈显著正相关。同时研究结果表明，发病后WBC计数增高的AMI病人，其心律失常及心力衰竭的发生率明显增高．住院病死率也明显增高，预后差^[7]。外周血液白细胞总数升高是冠心病死亡的独立危险因素的论点已经得到认可。而同时本研究也表明，体温的升高与外周血液白细胞总数，心肌梗塞面积程正相关，并且，通过分析各组住院期间并发症及心源性死亡，和院外发生心力衰竭以MACE事件的发生率，显示各组均有显著差异。体温作为急性心肌梗死患者预后的一个独立预测因子的观点得到证明。

    有学者研究357例AMI患者，发现接受降低体温治疗并达到靶体温的前壁心肌梗死患者的梗死面积明显缩小，并且CK—MB水平较低、左室射血分数较高；而未降到靶体温的前壁心肌梗死患者和对照组前壁心肌梗死患者的治疗效果不明显^[8]。钱远宇^[6]等通过对21只家兔研究发现，心脏亚低温可缩小家兔急性心肌梗死的面积，温度降低可以减少组织氧耗量，延缓缺血缺氧组织的生存时间；减少心肌酶的释放，对急性缺血心肌产生保护作用。以上研究也从另一个方面佐证体温与AMI患者预后的相关性。

    诚然，影响AMI患者的预后因素是多方面的，但是监测体温无疑是一种简便易行，不受条件限制，且对判断AMI患者病情的危险性以及预后有着重要的价值的影响因子。但是，对于降低体温治疗是否能够缩小心肌梗死的面积，影响炎症反应以及免疫系统的大型临床研究尚未开展，这也是我们下一步研究的方向。

 

参考文献：

[1] Friedman GD，Klatsky AL,Siegelaub AB.Letter：Leukocyte count and myocardial

infarction：correction[J]．N Engl J Med，1974,291(25)：1 361~1369．

[2] Cannon CP Mccabe CH，wileox RG，et aL Association of white blood cell count with increased montality in acute myocardial infarction and unstable angina pectoris[J].Am J Cardiol，2001，87(5)：636- 639．

[3] 叶任高，陆再英等著.《内科学》.北京：人民卫生出版社，2002；258～259.

[4] 叶任高，陆再英等著.《内科学》.北京：人民卫生出版社，2002；798～799.

[5] 叶任高，陆再英等著.《内科学》.北京：人民卫生出版社，2002；830～831.

[6] 钱名宇，孟庆义，马勇，等.心脏亚低温和缺血预处理对家兔急性心肌梗死的作用[J].

    天津医药.2005，33（4）：229～231.

[7] 许宏霞.114例AMI病人外周血白细胞数量的观察[J].实用医技.2001，8（1）：11.

[8] 薛春才.降低体温可以作为急性心肌梗死介入治疗的辅助方法[J].国外医学.心血管疾病分册.2003，14（3）：59.