关键字：陈鲁原  ONTARGET研究  ACEI   ARB  慢性心力衰竭  替米沙坦  雷米普利
 编者按：ONTARGET研究的结果引起了人们的关注和争议，陈鲁原教授对此研究结果做了评价，该试验说明替米沙坦的益处不劣于雷米普利。尽管替米沙坦疗效极接近雷米普利,但受试验设计的限制,只能说是ACEI的有效替代药物。

    继HOPE研究之后,ONTARGET研究再次证明雷米普利是抗动脉粥样硬化的标准对照药。由于采用了非劣效性设计,该试验同时说明替米沙坦的益处不劣于雷米普利。尽管替米沙坦疗效极接近雷米普利,但受试验设计的限制,只能说是ACEI的有效替代药物。替代不等于取代,因为ARB并不是“不咳嗽的ACEI”。自ARB上市以来,其与ACEI头对头比较的大规模临床试验从未停止:从在急性心肌梗死后(VALIANT、OPTIMAAL)、慢性心力衰竭(Val-HeFT、CHARM)到慢性稳定性冠心病以及冠心病等危症(ONTARGET)患者中进行的研究都证明ARB获益并未超过ACEI。充分说明两类药虽然都作用于RAS系统,但作用机制各有特点。应指出,由于ARB与ACEI在循证证据上有某些差距,目前ACEI仍是治疗急性心肌梗死和慢性心力衰竭的基石,几乎所有相关指南都认同这一点。ONTARGET研究中替米沙坦取得的成绩也令人欣慰,10%~20%因咳嗽不能耐受ACEI的患者可以从替米沙坦治疗中获益。对于ONTARGET研究结果能否类推至其他ARB,其他ARB是否同样不劣于雷米普利,目前还无法下结论。 
    ONTARGET中雷米普利和替米沙坦对RAS系统的双重阻断与单用雷米普利比较,并未使慢性稳定性冠心病及包括糖尿病在内的冠心病等危症患者在主要联合终点事件方面进一步受益,反而使低血压、肾功能和心绞痛恶化、因心绞痛住院和需要血管重建术事件有所增加。这一重要发现给我们带来困惑和思考。目前回答这一问题还十分困难,因为RAS系统对疾病病理生理的调控作用太复杂。过去一味强调“RAS系统在心血管疾病及肾脏病发生和发展过程中起至关重要作用”的观点或许是片面的。虽然ACEI和ARB联合应用的空间开始受到限制,但对于某些严重心衰和伴有蛋白尿的慢性肾脏病患者仍然有益。小规模临床试验和荟萃分析已表明ACEI联合ARB有抗蛋白尿的协同作用,但目前还缺乏3期和4期慢性肾病患者长期联用ACEI和ARB的循证证据及安全性资料。今后需要在糖尿病肾病及非糖尿病肾病人群中开展ACEI和ARB联合治疗的大规模对照试验。