第18届欧洲高血压学会年会（ESH 2008）刚刚在柏林落下帷幕。虽然与去年相比而言，本届会议似乎略显平淡，但细细品味仍不乏可圈可点之处。在各项议题中，高血压与肾脏损害之间的关系可被视为本次大会的重点议题之一。纵观诸子论坛，至少有以下内容值得关注：

    一、蛋白尿

    本次会议更加重视肾脏中间终点事件的重要性。若据肾小球滤过率评价肾脏功能，目前约三分之一的高血压患者同时合并慢性肾脏疾病，且年龄是影响高血压患者肾脏功能的重要因素之一。有研究显示，高血压患者合并肾功能异常是其发生心血管终点事件的重要预测因素之一。高血压合并慢性肾脏疾病患者中心血管事件的发生率为40.6%，而肾功能正常患者仅为13.3%。在临床实践中，肾小球滤过率的降低和微量白蛋白尿的增加均提示肾功能减退，而肾功能不全可增加心血管疾病和全因死亡的风险。LIFE和HOPE研究证实，蛋白尿是心血管疾病和全因死亡率的独立预测因素。因此预防微量白蛋白尿，保护肾小球滤过率是防治心血管疾病的重要环节。

    肾素血管紧张素系统（RAS）拮抗剂ACEI和ARB是合并微量白蛋白尿的高血压患者的首选药物，但其却与疗程有关。LIFE研究显示，在前5年的随访期间，ARB类药物可降低高血压患者的尿白蛋白肌酐比值，但此后尿白蛋白肌酐比值却未进一步降低。

    LIFE研究亚组分析提示，微量白蛋白尿增加高血压患者发生大量白蛋白尿的风险。研究表明，血压水平较低的人群也有可能发生蛋白尿，而一旦发生蛋白尿则强烈预示慢性肾病的可能。因此即使患者血压在正常水平，也应及早应用RAS系统阻滞剂。RAS系统阻滞剂不仅可预防延缓蛋白尿的发生发展，还可降低心血管事件的发生率。但值得注意的是，新近揭晓的ONTARGET研究显示，ARB和ACEI联用较单药治疗并不能使患者更多获益。

    二、肾动脉狭窄

    动脉粥样硬化患者的肾动脉狭窄发生率较高。冠状动脉造影证实，约70%的动脉粥样硬化患者存在肾动脉狭窄，其中＞65岁、患有外周动脉疾病或/和肾功能不全者发生率最高。经皮肾动脉血管成形术是治疗肾动脉狭窄的常用方法，但其疗效并不理想。解除肾动脉狭窄后并不能有效降低血压，改善肾功能。

    动物试验数据显示，肾动脉狭窄超过75%时才会影响肾脏血流。而人体肾动脉狭窄达到30%时就可影响肾脏血流灌注。动物实验还表明，肾脏血流灌注减少可兴奋RAS系统，使对侧肾脏血压升高，导致两侧肾脏血流灌注不对称。但在人体不一定如此。一些肾动脉狭窄检查（如卡托普利闪烁造影术）依赖于双侧肾血流的对称，因此对狭窄动脉的诊断不敏感。未患肾动脉狭窄的高血压患者中51%存在肾血流的不对称性。肾脏闪烁造影术可使肾血流的不对称的患者出现假阳性率高达44%，血流对称患者仅为9%。一项纳入381例高血压患者的研究中，261例未发生肾动脉狭窄，59例发生单侧肾动脉狭窄。在任何程度肾动脉狭窄患者中，发生对侧肾血流灌注增加、双侧肾血流灌注对称及狭窄侧血流灌注增加的分别为34%，50%，16%。但在高度肾动脉狭窄（≥50%）的患者中，对侧肾血流灌注增多、两侧肾血流灌注对称、狭窄侧血流灌注增多的分别为50%、43%和7%。轻度肾动脉狭窄的患者中，两侧血流灌注对称及狭窄侧血流灌注增多的分别为58%和25%。未患肾动脉狭窄的患者的两侧肾血流灌注多数对称。研究提示，肾动脉狭窄程度较轻或者无肾动脉狭窄患者双侧肾动脉血流灌注多对称。

    研究还显示，双侧肾血流灌注对称的患者的健侧肾RAS活性抑制，而不对称患者则双侧肾脏RAS兴奋。肾动脉狭窄程度严重患者的患侧肾RAS活性增强，而血流灌注减少的对侧肾脏RAS受抑制。对21例肾血管成形术后的患者进行研究，10例双肾血流灌注对称的患者1年内，血压由术前176/97mmHg降至145/81mmHg；11例双肾血流灌注不对称患者血压由术前168/88mmHg降至159/79mmHg。双侧肾血流灌注对称与否有不同的临床及病理生理特征，因此肾动脉狭窄患者在行经皮肾动脉血管成形术时，应将其考虑在内。肾动脉狭窄程度较轻患者的肾功能较狭窄严重患者更易恢复，因此更合适行肾动脉血管成形术。