李广镰教授：PCI 是治疗急性冠脉综合症( ACS )的有效手段，但实际生活中ACS 患者接受PCI治疗的仅仅占少数。GRACE登记研究 40 000余例ACS患者，发现欧美国家住院期间接受介入治疗的在STEMI患者中为53.7%，NSTEMI患者中仅32.5%。中国的介入治疗率更低，尤其是在中小城镇和农村中。

   我们习惯地认为未接受PCI治疗的大约都是心血管事件复发风险较低的低危患者，因而对他们重视不够，药物治疗相应的也就严重不足。以抗血小伴治疗为例，GRACE研究发现，接受PCI治疗的ACS患者中83.3% 给以了阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗，而未接受PCI治疗者中仅8.8%给了氯吡格雷。TREAD研究表明未接受PCI治疗的NSTE-ACS者中仅11% 在入院24小时内给以了300mg的氯吡格雷负荷剂量，出院后1-3个月和6-12个月仍给以氯吡格雷治疗者仅分别为16.4% 和 17.2%。高润霖教授主持的对2004-2005年我国51家医院2973例ACS患者的调查同样发现，即使在三级医院，出院6个月后仍给以氯吡格雷治疗者仅为43%，而二级医院（病人大多数未行PCI治疗）更低，仅为21%。

   仅行药物治疗未接受PCI的ACS患者真的是低风险的病人吗？他们真的不需要双重抗血小板治疗吗？显然不是!

   GRACE研究，将ACS患者按照发生心血管事件的风险高低分级，发现低危、中危和高危患者中接受PCI治疗的比率分别为40%、35%和25%。中国的调查也指出：低危、中危和高危患者中接受PCI治疗的比率分别为44.5%、43.5%和27.5%。为什么高危患者接受介入手术者反而最少呢？

   2006年的GRACE登记表明，ACS患者是否行PCI治疗与其就诊的医院相关，在有导管室的医院，34%的NSTEMI患者和50%的STEMI患者给以了PCI治疗，而在无导管室的医院，接受介入手术者不到5%。另外，美国的GRUSADE研究分析了400多家三级医院，80203例NSTE-ACS患者的住院治疗情况，69%的患者行冠脉造影，仅37%的病人接受PCI治疗；其中25%的患者有介入禁忌症，最常见的是合并其他内科疾病；10%-20%的患者虽无禁忌症，但由于手术相关并发症危险太高而不能手术； 如高龄、女性、慢性肾衰、糖尿病、心力衰竭等。由此可见，未接受PCI治疗的其实大部分是高危的患者。他们通常发病后在基层医院就诊，没手术条件；他们通常发病后就诊较晚，错过了时机；他们通常同时合并多种疾病，手术风险高；他们通常有多支冠脉病变，手术难度大；他们通常年龄较大，自主决定权低；他们通常经济状况较差，要仰仗儿女。

   据GRACE的研究结果，此类患者在住院期间发生心血管死亡、再次心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、再次住院等事件的风险比接受PCI治疗者高1-5倍。高龄者、合并心力衰竭或肾功能不全者的事件发生率也比其他人高2-4倍。即使是“低危”的不稳定性心绞痛病人，出院6个月内仍有16.6% 再次住院，8.7%需要血管重建，2.2% 死亡。

   因此，我们对于未行PCI治疗的ACS患者应该给以更多的关注，更加积极的药物治疗。具体到抗血小伴治疗，我们应该严格按照指南的建议：对采用药物保守治疗的患者，应在其入院后尽早使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）联合阿司匹林和抗凝治疗。除非有极高出血风险存在，否则至少持续1个月，最好持续1年为宜。