关键词:阿司匹林 阿司匹林抵抗 氯吡格雷 氯吡格雷抵抗 不良心血管事件
摘  要:近来阿司匹林和氯吡格雷抵抗受到了越来越多的关注，它被用来描述冠状动脉疾病患者在用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗后继续发生不良心血管事件。明确抵抗的原因和机制将使冠状动脉疾病患者受益匪浅。本文就阿司匹林和氯吡格雷抵抗的定义、可能机制和检测方法做一综述。

    抗血小板治疗是心血管疾病治疗的基石之一，对冠状动脉疾病患者的治疗有着重要的影响，可以减少不良心血管事件的发生，尤其对减少PCI治疗围手术期缺血性并发症的发生有积极的作用，提高了治疗的成功率 ^[1，2]。目前阿司匹林和氯吡格雷的联合应用已成为PCI抗血小板治疗的标准方法。阿司匹林和氯吡格雷均能有效减少不良心血管事件的发生，但可能由于所谓“抵抗”现象的存在，仍有部分病人发生心梗、猝死等不良事件^[1]。明确阿司匹林和氯吡格雷抵抗的原因及阿司匹林和氯吡格雷抵抗与不良心血管事件的关系，具有重要的临床意义。

    1、阿司匹林抵抗

    1．1定义

    阿司匹林抵抗这个概念被用来描述阿司匹林不能阻止血栓并发症的发生、延长出血时间和阻止血小板TXA2的生物合成等现象^[3]。但目前尚无明确的定义，一般分为临床抵抗和实验室抵抗。临床抵抗是指阿司匹林不能有效阻止患有心脑血管疾病高风险人群缺血性和粥样血栓事件的发生。实验室抵抗是指阿司匹林不能阻止血小板TXA2的生成或抑制依赖于血小板生成的血栓烷的血小板功能（血小板聚集）。目前研究由于样本小、测量方法的不同、对阿司匹林抵抗的界定不同等原因所得到的发生阿司匹林抵抗的百分率为5.5%-61%^[4]。

    1．2　阿司匹林抵抗可能的机制

    （1） 遗传因素

    包括COX-1基因、GPIIb/IIIa受体基因及P2Y1受体基因的多态性。Maree等^[5]认为COX-1基因的多态性对花生四烯酸诱导的血小板聚集和血栓形成有影响，患者对阿司匹林反应的不同可能部分反映了COX-1基因型的差异。GPIIb/IIIa复合体中的IIIa亚单位已被发现PIA1被PIA2取代后会使凝血酶生成增加、血小板激活、a-颗粒释放及纤维蛋白原结合阈值下降，说明这种遗传多态性与血小板反应增加及阿司匹林治疗后对血小板的抑制有关^[6]。Jefferson等^[7]研究发现P2Y1基因的突变，单核苷酸C为T所替代，与阿司匹林抵抗有关。

    （2）    剂量不足、患者依从性差、代谢率增高或治疗时间的长短

    目前多少剂量的阿司匹林能有效防止不良事件的发生和减少再出血还不明确。Cotter等^[8]研究发现在73例心梗患者中那些口服阿斯匹林依从性好的患者不良事件的发生率要低于依从性差的患者。Adebayo等^[9]研究发现在107例志愿者中有7例因为阿司匹林的迅速水解而不能有效预防血栓栓塞,阿司匹林酯酶活性的不同可能是阿司匹林抵抗原因之一。阿司匹林可能不只是剂量依赖性的，还是时间依赖性的，延长阿司匹林治疗时间会使血小板对阿司匹林不敏感性降低[^10]。

    （3）    吸烟

    Mirhel等^[11]研究了123例患者后，发现吸烟者更容易发生阿司匹林抵抗，吸烟会使血小板活性增加，削弱抗血小板药物的作用。

    （4）    非甾体抗炎药的影响

    非甾体抗炎药与COX-1的某些部位有较强的亲和力，使阿司匹林不能乙酰化COX-1，如布洛芬可以通过与COX-1上120位精氨酸结合，阻止阿司匹林与COX-1活性位点的丝氨酸结合，从而使阿司匹林不能有效的抑制血小板TXA2的生成，导致阿司匹林对血小板聚集的抑制能力减弱^[12]。

    （5）    胶原、ADP、凝血酶、肾上腺素等致聚剂的影响和血小板对这些物质敏感性的增强

    阿司匹林抵抗不只是由阿司匹林对血小板血栓烷形成的抑制不足引起的，其他途径生成的血栓烷和非血栓烷如ADP诱导的血小板活化可能与阿司匹林抵抗有关。Hurlen等^[13]研究发现在阿司匹林治疗的心梗患者中静息状态下能获得令人满意抗血小板效果，运动时则不能，提示运动、精神紧张等使交感神经系统兴奋时，儿茶酚胺生成增多，可减弱阿司匹林的抗血小板作用。

    （6）    其他途径生成的TXA2

    COX-2为诱导型环氧化酶，主要存在于单核细胞、巨噬细胞和血管内皮细胞中，阿司匹林对COX-2的抑制作用仅为COX-1的1/170，且这些细胞中的COX-2能够再生，在炎症刺激下，COX-2表达增加，生成TXA2或它的前体PGH2，PGH2可恢复血小板生成TXA2的能力。有核细胞也能再生COX-1，产生PGH2。新生成的血小板中存在的COX-2也有可能起着一定的作用^[14]。

    （7）    异前列烷

    吸烟、高胆固醇血证、糖尿病、肥胖等患者血液中的异前列烷水平升高，而异前列烷是一种非COX依赖的类前列腺素作用复合物，具有强烈的引导血小板聚集作用，而该途径不能被阿司匹林所阻断 ^[15]。异前列烷水平的升高，也可能是阿司匹林抵抗的原因之一。

    （8）    血小板与其他细胞的相互作用

    红细胞、血管内皮细胞、单核细胞可能也会影响阿司匹林对血小板的作用。红细胞可以使血小板TXA2合成增加并释放更多的血清素、b-血小板巨球蛋白和ADP。有研究发现CD40-CD40L间的相互作用可能在血小板的活化、动脉血栓形成、血小板介导的血管炎症中起一个重要的作用^[3,4,16]。

    （9）    其他

    手术、感染、出血等继发的的血小板更新加速，糖尿病、年龄增长、女性、慢性肾功能不全、低色素水平、肥胖、高血压等也有可能与阿司匹林抵抗有关[^17,18]。Daniels等^[19]对1010例阿司匹林抵抗患者所做的危险因素筛查研究中认为阿司匹林抵抗与种族、饮酒、药物滥用、心衰、肾功能不全、低体重指数、低色素水平、机体功能欠佳等有关，而与年龄、性别无关。

    2、氯吡格雷抵抗

    2．1定义

    氯吡格雷抵抗目前尚无明确定义，与阿司匹林抵抗类似，用于描述氯吡格雷治疗后不良心血管事件的发生或血小板对氯吡格雷低反应或无反应^[20]。目前研究认为经氯吡格雷治疗的患者中有4%-30%未得到有效的抗血小板治疗^[6]。

    2．2氯吡格雷抵抗的机制

    （1）    遗传因素

    包括P2Y12受体基因和CYP3A4、CYP2C19基因的多态性。Fontana等^[21]认为P2Y12受体基因存在三种单核苷酸多态性和一种单核苷酸插入多态性。P2Y12受体基因人群可分为H1/H1型、H1/H2型、H2/H2型，H2型携带者更易于发生动脉粥样硬化性疾病，且对氯吡格雷的反应性差，但Cuisset等^[22]研究发现在非ST段升高的急性冠脉综合征患者中P2Y12受体基因的T744C的多态性对氯吡格雷抵抗无影响。CYP3A4基因多态性超过30余种，且CYP3A4活性与血小板聚集成负相关^[23]。 Hulot等^[24]研究发现在健康男性志愿者中CYP2C19缺失功能的等位基因与血小板对氯吡格雷的反应减弱有关，可能是氯吡格雷抵抗的原因之一。

    （2）剂量不足、依从性差或代谢加快

    有研究认为，600mg的负荷量比300mg更能减少抵抗现象的发生，但出血风险加大，但也有研究不支持这一点^[1][25]。有人认为依从性差可能是氯吡格雷抵抗的真正原因^[26]。氯吡格雷本身没有活性，在经过CYP450A代谢后生成活性代谢产物，只有10%-15%氯吡格雷被转化为活性代谢产物，其余大部分被酯酶分解为无活性的形式。氯吡格雷经酯酶代谢的增多也可能是氯吡格雷抵抗的一个原因^[23,27]。

    （3）其他药物对氯吡格雷作用的影响

    氯吡格雷经过CYP3A4和CYP3A5代谢后产生活性物质，才能发挥抗血小板作用，理论上讲凡是经过CYP3A4代谢的药物或物质都会对氯吡格雷的代谢产生影响，进而影响氯吡格雷对血小板的作用，如他汀类。有实验证实，40mg阿托伐他汀可明显减弱氯吡格雷的抗血小板聚集作用^[23]。但也有很多研究未发现他汀类药物可以影响氯吡格雷的抗血小板作用，他汀类药物对血小板活性的影响尚需进一步研究。

    （4）血小板原有的对ADP反应的不同

    Michelson等^[28]认为原已存在的的血小板对氯吡格雷反应的差异是氯吡格雷抵抗的原因，而且这种差异不能因口服氯吡格雷而增加。

    （5）其他

    ADP其他受体P2Y1、P2X1途径的增强、精神紧张、运动、吸烟、年龄、性别、体重、糖尿病等也可能与氯吡格雷抵抗有关^[18,20,23]。

    3、阿司匹林和氯吡格雷双重抵抗的机制

    阿司匹林和氯吡格雷联合应用后，发生不良心血管事件或不能有效抑制血小板功能，被认为存在双重抵抗。阿司匹林抵抗的患者更有可能发生氯吡格雷抵抗^[2,18]。Lev等^[18]报道150例PCI术后的患者中，超重女性及糖尿病或胰岛素抵抗患者易出现阿司匹林和氯吡格雷双重抵抗,并认为依从性差、血小板更新加快、血小板活性增高等都可能是产生双重抵抗的原因，其中个体之间血小板功能的差异可能是一个重要的因素。

    4、阿司匹林和氯吡格雷抵抗的实验室检测方法

    测量血小板功能是困难的。血小板被激活后，可以释放出多种化学因子、细胞因子、生长因子，合成前列腺素类等物质。除了在生理性止血中起重要作用外，还参与炎症和血管损伤后的全身反应^[14]。所以血小板功能是复杂的，检测阿司匹林和氯吡格雷对血小板作用的方法有多种。目前常用的检测方法：

    (1)血小板聚集试验

    多采用光学聚集仪检测血小板功能，通过胶原、ADP、AA、肾上腺素为聚集诱导剂来检测血小板功能。抵抗的标准为分别利用5umol/L和20umol/L的ADP作为聚集诱导剂诱导血小板聚集时，把对血小板的抑制程度低于基线值的10%称为抵抗，抑制10%-29%为半抵抗。

    (2)血小板功能分析仪

    该法使用PFA—100检测血小板功能原理是利用切应力将套筒中的全血吸入富有胶原纤维、肾上腺素或ADP等诱导剂的孔隙，并测定孔径上血小板血栓封闭孔隙所需的时间来反映血小板聚集率。Malek等^[1]实验中，将利用胶原和ADP作为诱导剂时的封闭时间（CADP-CT）〈104s,利用胶原和肾上腺素作为诱导剂时的封闭时间（CEPI-CT）〈190s作为抵抗的分界线。

    (3)快速血小板功能分析法

    基于血小板聚集的程度，把阿司匹林反应单位（ARU）≥550定义为阿司匹林抵抗^[2]。

此外还可以用出血时间、尿TXB2、VASP 磷酸化水平、可溶性P-选择素水平等来检测血小板的功能。但这些检测方法均有一定的局限性，它们是否能确切反映阿司匹林和氯吡格雷对血小板的作用还存在着争议。阿司匹林通过不可逆抑制血小板中COX—1的活性使之产生的TXA2减少，TXA2产生后迅速转化为没有活性的TXB2，TXB2被酶分解为一系列代谢产物，主要包括11—dTXB2和2、3—dinor—TXB2，两者均有尿排出，所以阿司匹林的抑制作用最好通过测量血小板产生TXB2的能力获得，当血清中的TXB2被减少95%以上时，可认为血小板被有效抑制。血浆TXB2的浓度由于太低而不适合对比阿司匹林治疗前后TXB2减少量的多少。尿液中的血栓烷代谢产物不只包括TXA2的生成，也来自其他组织产生的TXA2，所以也无法全面反应血小板TXA2的生成^[6]。氯吡格雷通过拮抗P2Y12受体起作用，ADP诱导的腺苷酸环化酶抑制程度是由P2Y12受体特异性介导的，所以检测腺苷酸环化酶的抑制程度可能是检测氯吡格雷抵抗的更好的方法。

    5、阿司匹林和氯吡格雷抵抗的临床意义

    大量研究倾向于认为，存在阿司匹林和氯吡格雷抵抗的冠状动脉疾病患者治疗后更易发生各种不良心血管事件，如Malek等^[1]研究发现，经阿司匹林和氯吡格雷治疗后，持续存在的血小板激活与急性冠脉综合征患者PCI术后早期的心血管事件有关。但也有研究不支持阿司匹林和氯吡格雷抵抗与不良心血管事件的发生有关。Buch等^[2]研究发现，稳定性患者PCI术后，阿司匹林敏感组和阿司匹林抵抗组的CK-MB水平并没有明显的差异，而CK-MB的升高与术后不良心血管事件的发生有着密切关系,认为在PCI治疗的稳定性患者中，没必要常规检测阿司匹林和氯吡格雷抵抗。冠状动脉疾病患者治疗后不良事件的发生应该是多因素共同作用的结果，阿司匹林和氯吡格雷抵抗也许只是重要的因素之一。

    6、对策与展望

    阿司匹林和氯吡格雷的联合应用是预防冠状动脉疾病尤其是PCI治疗后不良心血管事件的不可或缺的方法。因此，尽量避免阿司匹林和氯吡格雷抵抗的影响对冠状动脉疾病患者有重要意义。依据阿司匹林和氯吡格雷抵抗可能的机制，可采用以下措施：做好病人宣教，提高病人依从性;剂量个体化；避免应用可能影响阿司匹林和氯吡格雷作用的药物如非甾体抗炎药等；联合或改用其他抗血小板药物如GPIIb/IIIa受体拮抗剂等。阿司匹林和氯吡格雷对血小板抑制作用的个体之间的差异，表现为连续的分布，并没有一个明显的界限，所以血小板的功能被抑制到什么程度可以作为抗血小板治疗发生抵抗的标准，还没有统一的意见。此外，检测阿司匹林和氯吡格雷的方法多种多样，用哪种方法更能明确反映血小板的功能还存在争议。总之，明确阿司匹林和氯吡格雷抵抗的发生机制及其影响因素，筛选出检测抵抗和预测哪些冠状动脉患者存在抵抗的方法，还需要进一步的研究。

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