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符伟国教授谈：腹主动脉瘤的治疗方法和中远期效果评价
上海复旦大学附属中山医院 作者：符伟国　董智慧　王玉琦　 2008-8-13 13:39:35 发表评论

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文章号：W023493
关键词：腹主动脉瘤 开放手术 EVAR 符伟国
编者按：随着人口老龄化，以及高血压、动脉硬化等高危因素发病率的增高，腹主动脉瘤的发病人数也随之增多。最新数据表明美国每年约有30,000人死于AAA破裂，一旦破裂死亡率高达 90%[1]，因此早期诊断，积极治疗，防止破裂意义重大，治疗方法主要包括开放手术和腔内修复术。
    随着人口老龄化，以及高血压、动脉硬化等高危因素发病率的增高，腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)的发病人数也随之增多。最新数据表明美国每年约有30,000人死于AAA破裂，一旦破裂死亡率高达 90%[1]，因此早期诊断，积极治疗，防止破裂意义重大，治疗方法主要包括开放手术和腔内修复术（Endovascular Aortic Repair，EVAR）。 
    1．早期诊断  多数AAA没有症状，直到破裂才发现，失去最佳的治疗时机。注重高危人群的筛选，加强医生的诊断意识，提高早期诊断率，是治疗AAA的重要环节，措施包括：＞60岁患者查体时应该注意扪诊腹部有无搏动性肿块[2]；60~85岁男性、60~85岁具有心血管高危因素的女性、以及＞50岁具有AAA家族史的男性和女性常规超声筛选；腹主动脉直径＜30mm者无需随访，瘤径30~45mm者每年超声随访1次，＞45mm、6月内增大＞5mm或者1年增大＞10mm者转血管外科[1]。AAA高危人群超声筛选在国外应用广泛，简便、无创、敏感度和检出率高，值得在国内宣传与推广。 
    2．开放手术  AAA切除、腹主动脉重建由Dubost 1952年首次报道[3]，1966年Creek将术式改进为“瘤腔内人工血管移植” [4]，简化了操作，延用至今成为标准术式，中远期治疗效果确切，国内外的数据均显示手术死亡率约5%[5，6]。 
    2．1手术指征  AAA手术指征的掌握主要在于权衡手术风险、瘤体破裂风险和预期寿命。随机研究发现直径 ＜55mm的AAA每年破裂风险为0.6~3.2%，直径 55mm~59mm者9.4%，60mm~69mm者10.2%，＞70mm者32.5%，瘤体直径50mm~54mm，每年破裂风险超过择期手术死亡率2.7%~5.8%[7-9]。因此，国外开放手术的指征是瘤径＞55mm，并且预期寿命＞2年[10]，结合国人正常腹主动脉直径相对较细，指征为瘤径＞50mm。 
    2．2 近端瘤颈的显露与控制    AAA切除、人工血管移植术式成熟，围手术期积极准备，注意心、肺、肾等重要脏器功能的保护，减少血流动力学波动，手术成功率高。近端瘤颈的显露与控制是术中技术关键，瘤体向前上扭曲挡在瘤颈前方、肾动脉水平AAA或者肾上AAA、以及炎性AAA与周围组织粘连明显是妨碍显露和阻断近端瘤颈的常见因素，Crawford法是常用的有效方法：左侧后腹膜或者正中切口，经肾后间隙显露腹主动脉，必要时可打开膈肌；近端阻断部位视瘤体上极的位置和腹主动脉硬化程度而定，如瘤体未累及肠系膜上动脉且肾动脉与肠系膜上动脉间的腹主动脉无严重硬化，即于此处阻断，否则阻断在腹腔干上方；瘤体累及腹腔干及肠系膜上动脉时，完成近端吻合口后，剪取包括腹腔干、肠系膜上动脉及右肾动脉开口的腹主动脉袖片回植于人工血管，左肾动脉单独回植；位置较低的肾上腹主动脉瘤，斜向阻断于右肾动脉下方，仅需回植左肾动脉；近端吻合完成后，阻断钳移至肾动脉下方的人工血管上，完成远端吻合；肝脏、小肠及肾脏一般能耐受30～45分钟的缺血时间，术中可用冰盐水灌注肾动脉及肠系膜上动脉以减少脏器的缺血损伤。 
    2．3 中远期效果评价  AAA切除、人工血管移植术中远期效果确切，上海中山医院总结500余例，手术总死亡率5.2%，5年生存率74.4%，10年生存率69.9%[5]，与国外研究结果基本一致。需要注意的是这些研究中的病例绝大多数是动脉硬化性AAA，炎性AAA等其它类型AAA的治疗效果受病因学因素影响。以炎性AAA为例，手术死亡率和并发症率、重症监护和住院时间与动脉硬化性AAA无明显区别，但是由于术后炎性病变的持续进展以及腹膜后纤维化，8年生存率明显降低（60% Vs 74%）[11]。 
    3．EVAR  从Parodi 1991年首次报道[12]，十余年来快速发展，治疗的有效性和微创性得到肯定，尤其适合于合并重要脏器功能不全的高危患者，手术的适应证与禁忌证随着操作技术的熟练和腔内器材的改进有了明显变化，在参照开放手术指征的基础上，综合考虑近端瘤颈长度、直径、扭曲程度、硬化斑块和附壁血栓，髂动脉硬化、扭曲，术者的经验，以及可以获得的支架型人工血管（stent-graft，SG）的类型和品牌等多方面因素。但是对于年轻、Marfan综合症和中层囊性病变患者不宜首选EVAR。与开放手术相比，EVAR在术前评估、术中技术关键和术后随访方面具有特殊性。 
    3．1 术前评估  全面、准确的术前评估是EVAR取得成功的首要因素，与开放手术术前侧重于全身情况的评估不同，EVAR更加侧重于解剖形态学评估。 
    3．1．1 评估方法：（1）螺旋计算机断层扫描血管造影（spiral computed tomography aniogram, SCTA）是最常用的无创检查，横断面和三维重建图像可以测量治疗所需的数据，与磁共振血管造影相比更具价值，可以直接显示斑块，近端瘤颈和入路动脉斑块的多少、大小及其导致的管腔狭窄、不规则程度是影响EVAR手术过程和效果的重要因素，另外术后随访不受金属移植物的限制。（2）数字减影动脉造影（digital subtraction angiogram, DSA）：具有创伤性，不常规进行，但是对于瘤体扭曲明显、SCTA不能清楚显示重要参数的患者，DSA下测量导管直接测量，获得的数据更加精确，是必不可少的术前评估环节。 
    3．1．2 评估内容与指标：（1）近端瘤颈的直径、长度、附壁血栓与斑块、以及扭曲程度。（2）髂、股动脉的直径、斑块、狭窄和扭曲程度，髂内动脉是否通畅、能否保留。（3）低位肾动脉至腹主动脉分叉、双侧髂总动脉分叉的距离。（4）腹主动脉分叉的直径。（5）根据以上数据选择合适的SG，包括类型，例如直型、分叉型和主单髂型（AUI），以及品牌的选择，分叉型SG是目前临床应用的主流，以下主要以分叉型SG论述。 
    3．2 术中技术关键和常见难点的处理 
    3．2．1 手术步骤的改进：以往术中首先进行腹主动脉造影定位肾动脉、瘤体上缘、腹主动脉分叉和髂总动脉分叉，再交换超硬导丝，导入SG输送系统。实践中发现超硬导丝和输送系统导入后纠正了瘤颈、瘤体和入路动脉的扭曲，解剖位置发生改变，需要重新造影定位，增加射线摄入、造影剂用量和手术时间。改为一侧导入超硬导丝，对侧导入测量导管，超硬导丝侧导入主体输送系统至L1水平，测量导管造影定位，避免上述的重复造影定位，简化步骤，减少射线摄入和造影剂用量。 
    3．2．2短近端瘤颈（＜15mm）：（1）近端瘤颈扭曲，尤其前后位扭曲时，正位三维图像测量的长度小于实际值，通过SCTA多角度旋转，找到展开瘤颈的最佳角度，术中以该角度造影定位，使用这种方法也许只能增加几毫米瘤颈，但是可以对EVAR的可行性和成败起到决定性作用。（2）SG设计和制作工艺的不断改进为EVAR应用于短瘤颈AAA创造了机会。例如COOK公司的Zenith支架的两步释放设计，近端裸架带有倒钩，使用该种SG国内外学者可以完成部分近端瘤颈仅10mmAAA的EVAR。开窗型SG治疗肾动脉水平AAA，甚至Ⅳ型胸腹主动脉瘤取得初步成功[13]，可使近端锚定平面超过肾动脉，肠系膜上动脉，甚至腹腔干水平，扩展了EVAR的适应证。目前该类支架在国内尚待获得许可证，是今后发展的重要方向之一。 
    3．2．3 髂动脉狭窄  髂动脉狭窄可以导致输送系统导入失败、SG释放后输送系统无法撤回、或者SG打折继发血栓形成等严重后果，作者曾遇到1例髂动脉狭窄导致SG打折，术后1周继发血栓形成，下肢缺血，急诊行股股转流（图）。髂动脉狭窄处理的方法包括（1）单纯球囊扩张：可以在输送系统导入前预扩，也可以SG释放后扩张，一般提倡预扩，可以掌握主动，避免SG释放后输送系统无法撤回。（2）球囊扩张+血管裸支架植入：经预扩导入、释放SG后，狭窄仍较明显的患者，在SG内再植入血管裸支架，避免SG打折引起继发血栓形成。（3）动脉内膜切除：髂外动脉，尤其靠近腹股沟韧带处斑块引起的狭窄，可以切除内膜后再行EVAR。（4）中转开放手术：狭窄无法纠正，或者SG释放后输送系统无法撤回时需要中转开腹手术。 
    3．2．4 髂内动脉的处理  AAA患者的肠系膜下动脉往往已经闭塞，髂内动脉是左半结肠、盆腔和臀肌的重要血供来源，部分患者即使保留单侧髂内动脉也会并发缺血性结肠炎和/臀部间跛，因此原则上尽可能保留双侧髂内动脉，至少保留单侧。瘤体累及髂总动脉临床上比较常见，其中相当一部分患者髂总动脉本身破裂风险不大，可不处理，需要解决的问题是避免SG与扩张的髂总动脉贴附不紧密，导致远端Ⅰ型内漏，这种情况下确切封堵瘤体的同时兼顾保留髂内动脉的方法包括（1）选用合适的SG：以往分叉型SG髂支（contralateral limb）近远端均匀等粗，遇到上述情况时远端需要锚定于髂外动脉，牺牲髂内动脉。目前一些产品经过改进，将髂支制作成近端直径小、远端大的喇叭形，近端与主体分支直径相匹配，避免直径过大导致皱褶发生Ⅲ型内漏，远端与扩张的髂总动脉贴附紧密，防止远端Ⅰ型内漏，同时保留髂内动脉。（2）髂总动脉扩张明显，累及分叉，超过上述喇叭形产品的适用范围，SG需要覆盖锚定于髂外动脉，牺牲一侧髂内动脉时的处理：①髂内动脉开口处动脉壁均匀、规则，SG贴附紧密，Ⅱ型内漏的风险小，可以单纯覆盖。②髂内动脉开口处瘤样扩张，单纯覆盖Ⅱ型内漏风险高的患者需要联合手术结扎或者栓塞髂内动脉，同等条件下首选结扎，因为栓塞物可以随血流进入髂内动脉远端，影响侧支供血，可能导致臀部间跛。（3）覆盖双侧髂内动脉时采用髂内-髂外动脉移位或者髂外-髂内动脉旁路术重建至少一侧髂内动脉。 
    3．2．5误盖肾动脉  紧靠肾动脉释放、误把腹腔干当作肾动脉、或者使用较短的直型SG时容易发生，需要紧急处理，否则导致严重后果，方法包括（1）使用导管和超滑导丝跨越SG分叉至对侧股动脉引出，交换超硬导丝，双手持导丝将SG缓慢下拉，适用于分叉型SG。（2）导入球囊至SG近端，充起后下拉，通过球囊带动SG下滑，适用于各型支架。（3）肾耐受热缺血的时间约45min，试行以上方法最好控制在5min内，不能奏效应立即开腹重建肾动脉。 
    3．3 术后随访 
术后终身随访是EVAR治疗不可缺少的一部分，国内目前受到各方面因素的限制和影响，系统、规范和统一的随访还有待于推广和落实。随访方法仍以SCTA最常用，间隔一般为术后1、6和12个月，以及之后每年1次。重点排除内漏、移位和SG断裂等常见并发症，发现瘤腔未能完全封堵时，采用腔内手段或者开放手术进一步处理。 
    3．3中远期效果评价 
EVAR是继1966年AAA开放手术术式确定后[4]血管外科学发展史上的又一次重大突破，与开放手术相比 “微创”优势突出，术中失血、住院时间和围手术期并发症率明显降低[14，15]。但是中远期效果仍然存在一定争议，有待许多大型研究的最终结果。针对现存的争议，Franks等综合分析1991年之后12年的163项研究，共28,862例EVAR，结果显示手术死亡率3.3%；Ⅰ型内漏总发生率10.5%，年发生率8.2%；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型内漏总发生率13.7%，年发生率10.2%；一期中转开腹3.8%，二期3.4%；术后总破裂率1.3%，年破裂率0.6%；12年来手术死亡率、术后破裂率和内漏总数呈明显下降趋势[16]。 
     4．结语  AAA是血管外科常见重大疾病，瘤体切除、人工血管移植是经典的治疗方法，中远期效果确切。EVAR微创，现有随访资料表明治疗效果满意，是血管外科近年来的发展主流，尤其适用于合并重要器官功能不全和老年患者，但有待于更长期的随访资料评价远期效果。 
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符伟国
单位：复旦大学附属中山医院
简介：符伟国（1962-8-8）：我国培养的第一位血管外科学博士，著名的血管外科青年专家。上海复旦大学附属
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