心血管疾病是高血糖重要的并发症与合并症。越来越多的研究证明，高血糖与心血管疾病之间可能存在共同的发病基础。目前医学界已基本达成了“2型糖尿病是冠心病的等危症”这一共识，其中美国心脏学会甚至发出了“糖尿病就是心血管疾病”的呼声。国内外许多大型的多中心临床流行病学研究,包括欧洲心脏调查(EHS) 、瑞典GAMI研究及中国心脏病调查等表明,冠心病人群是高血糖的高危人群,因此加强认识糖代谢异常对冠心病患者的危害将为冠心病的疾病管理与治疗方案提供了宝贵的参考价值。

    1.糖代谢异常与冠心病发病率以及死亡率的关系

    糖尿病与冠心病往往相互作用、共同并存。冠心病患者常并发糖尿病，国内外的研究显示冠心病患者中约有2/3伴有糖代谢异常。2005年6月至8月,由胡大一、潘长玉等教授组织进行的一项中国心脏疾病调查结果显示,中国的冠心病人群中总的糖代谢异常率竟高达76.9% ,其中52.9%合并糖尿病, 24%属于糖尿病前期^[1]。近几年国外许多大型的多中心临床流行病学现况或前瞻性人群研究数据亦显示,冠心病患者多伴有糖代谢异常,而这种糖代谢异常随着年龄和体重的增加而增加。如欧洲心脏调查( Euro Heart Survey)对25个国家的4961例冠心病患者进行了相关研究,研究结果显示,冠心病人群中糖代谢异常(包括糖调节受损或糖尿病)的比例约为2/3,即“2/3 现象”^[2]。而在2002年发表的GAMI研究( glucose tolerance in patients with acute myocardial infarction)结果显示,大约2/3的急性心肌梗死患者伴有糖代谢异常;对心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时做OGTT,结果高血糖的比例分别为67%、66%和65% ,亦符合2 /3 现象^【3】。可见,冠心病患者是糖尿病的高危人群。

    糖尿病是冠心病的主要危险因素,糖尿病使冠心病的发病风险及由此引起的心血管事件显著增加，这一结论已在不同种族人群中得到证实^【4-6】。多危险因素介入试验表明与未患糖尿病的人群相比糖尿病患者冠心病发生以及死亡的相对危险度分别为3.2和3.0^【7】。临床观察还发现,伴有糖尿病的心脏病患者在发生急性心肌梗死时的病死率更高,梗死后心力衰竭的发生率也更高。1998年East-West研究公布了随访7年的结果发现,确诊为糖尿病而未发生心肌梗死的患者与有心肌梗死而无糖尿病的患者相比心血管事件发生率大致相当^{[ 8 ]}。2005年East-West研究公布了为期18年进一步随访的结果,即单纯糖尿病和既往有心肌梗死的患者再发心血管事件的几率几乎一样,女性患者甚至更高,两次随访(为期7年,为期18年)的结果前后呼应,不谋而合^{[ 9 ]}。另外,在欧洲心脏调查( EHS)1年随访研究中分析了糖尿病患者存活率与糖耐量的关系,结果显示,无论糖尿病还是新诊断的糖代谢异常者与糖代谢正常者相比,其病死率差异均有显著性意义,其中以糖尿病的预后最差,这项研究结果表明了糖代谢状态与冠心病患者存活率的密切相关^【10】。

    糖尿病是冠心病的等危症已成为共识，糖尿病前期对冠心病的发病风险的影响也不容忽视。心血管病的风险已不再局限于糖尿病,而是延伸到了糖尿病前期阶段,即葡萄糖耐量受损( IGT)和空腹血糖受损( IFG)这一从正常血糖到糖尿病的中间阶段,其中更容易发展成糖尿病和高发心血管疾病的是IGT人群。IGT与心血管疾病的关系较IFG更为明显,即IGT具备了比IFG更强的心血管病危险性,而当两者并存时这种危险性则更加显著^[3] 。所以IGT和糖尿病都被视为心血管病的高危因素,其发生心血管病的病死率远远高于正常血糖的人群。有研究表明,无糖尿病病史的急性心肌梗死患者随着血糖增高,心力衰竭和心源性休克的发生率明显增加,高血糖组30d内病死率显著高于血糖正常组。在糖代谢异常的患者冠心病的患病风险就已经增加,糖尿病前期患者患缺血性心肌病的几率与糖尿病患者相似^{【11，12】}，所有这些均提示,即使是非糖尿病患者,血糖同心血管疾病仍有密切关系,其异常可能增加心血管疾病的患病风险。

    2.糖代谢异常与冠心病患者冠状动脉病变的关系

    糖代谢异常是发生冠状动脉多支病变的独立危险因素，尸检研究及冠状动脉造影研究结果也表明,糖代谢异常对冠状动脉的影响主要表现为这一类患者的冠状动脉病变严重、复杂,多支病变及弥漫病变发生率高于糖代谢正常的冠心病患者,中重度病变、分叉病变、开口病变、钙化及C 型病变更多,更易累及左主干及小血管, 且心肌梗死后侧枝循环的血流差^【13-15】。

    大量临床资料证明,高血糖如同心血管疾病患病的倍增器和不良预后的扩大器,并可在任何年龄段加速动脉粥样硬化的形成。有研究表明^[16]在动脉粥样硬化的早期阶段就存在糖代谢异常,特别是血浆胰岛素水平升高和胰岛素抵抗,导致餐后高血糖引起糖耐量异常,后者通过“脂毒性”作用损伤血管内皮细胞、氧化应激生成的氧化脂蛋白促进病变向更复杂的损害发展，如大动脉僵硬度增加，脑中风等。

    Jarret RJ等早在1976年报道了高血糖症可增加动脉粥样硬化疾病发生的危险^[17]，随后Whitehall 以及Honolulu Heart Programme研究也证实了这一观点^[18-19]，发现糖耐量受损与糖耐量正常人群相比冠心病以及其他心血管疾病的发生率呈双倍增加，还发现处于临界状态的糖耐量水平与冠心病以及其他心血管疾病的发生率及死亡率呈显著正相关。

    3.糖代谢异常引起心血管损害的可能机制

    糖代谢异常是冠心病、脑中风以及外周血管疾病发生发展的独立危险因素，在糖尿病死亡患者中80%具有动脉粥样硬化。动物和人体研究表明糖代谢引起心血管损害的可能机制主要包括下面几个方面：①糖代谢异常可产生大量非酶类糖基化蛋白和磷脂，通过分子构象的改变从而改变其酶活性，使其降解能力下降，干扰受体识别。除此以外，糖基化蛋白通过与动脉粥样硬化有关的巨噬细胞、内皮细胞以及平滑肌细胞表面的某些特殊受体相结合从而诱导氧化应激和促炎症反应^[20]。②体内过剩的糖及游离脂肪酸激活蛋白激酶C（PKC），使酶解耦联，导致过氧化物在线粒体电子传递链内失控性的过度表达，从而产生血管损伤^[21]。③糖代谢异常增加细胞内氧化应激，非酶类反应产物、葡萄糖衍生希夫碱形成早期糖基化产物，经过一系列复杂的化学反应以及组织重排从而形成晚期糖基化终产物，晚期糖基化终产物产生活性氧族，从而导致血管氧化应激损伤和动脉粥样硬化形成^[22]。

综上所述，糖尿病与冠心病相互作用、共同并存，2/3的冠心病患者常并发糖尿病，糖代谢异常（包括葡萄糖耐量受损、空腹血糖受损以及糖尿病）均可使冠心病的发病率及死亡率显著增加，葡萄糖耐量受损和糖尿病被视为冠心病的高危因素，其中以合并糖尿病的预后最差，在糖代谢异常导致心血管损害过程中氧化应激起到了重要的作用。

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