心房颤动（AF）是最常见的持续性心律失常，我国首次大规模流行病学研究结果表明，中国AF发病率为0.77%，80岁以上人群发病率达7.5%^[1]，推算我国AF患者超过800万。AF主要危害是脑卒中，目前研究认为15%的脑卒中与AF有关，AF还会加重心衰。关于AF复律的治疗上，主要包括药物治疗、电复律和导管消融。近年来AF导管消融术日趋成熟，已经成为国内外许多电生理中心治疗AF的一个重要手段。AF导管消融术因其操作较多，过程相对复杂，有可能引起血气胸、脑卒中、心包填塞、心房食道瘘、膈神经损伤、穿刺部位血肿、动静脉瘘、迷走神经反射等轻重不一并发症的风险，但严重并发症发生率低于1%。因此，我们需要制定AF导管消融术围术期处理方法，降低并发症发生率，使这种颇有前景的治疗方法得以更好地推广。

对AF导管消融术的围术期处理进行陈述：

    根据《2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南》^[2]（以下简称《指南》）以及2007年HRS/EHRA/ECAS制定的《心房颤动导管及外科消融的专家共识》^[3]（以下简称《共识》，导管消融尚不是AF患者的一线治疗。导管消融适用于对至少一种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的AF患者，以及在某些有症状的心力衰竭或射血分数降低的患者也是适用的。左心房（LA）血栓是AF导管消融的唯一绝对禁忌症。《2006年中国房颤治疗的认识与建议》^[4]中指出对于反复发作的阵发性AF患者，年龄<75岁，无明显器质性心脏病，左房直径<50mm，导管消融在有经验的电生理中心可作为一线治疗手段。

    多项研究表明，现阶段导管消融治疗阵发性房颤的成功率可达70-95%^[5]，且入选病例多数为药物治疗失败的患者，故导管消融的实际疗效应远大于单纯药物治疗（约40%）。目前，在有经验的世界各电生理中心，对于持续性AF、AF合并心房扩大、心力衰竭以及器质性心脏病的患者，已不再视为导管消融的禁忌证。并且一些研究表明，导管消融治疗合并器质性心脏病的AF，其疗效与特发性AF相似，并且对于合并心功能不全者，术后射血分数、生活质量、劳动耐力等均有不同程度改善。

    术前应进行包括经食道超声心动图（TEE）和经胸超声心动图（TTE）检查，还可以进行肺静脉CT和磁共振（MR）检查，了解心脏结构，ICHU排除LA血栓，进一步筛选患者。

    持续性或阵发性AF均有形成心脏血栓的风险，射频消融时血栓碎片脱落，引起栓塞，也可在转复窦性心律后因心房功能改变而脱落。心脏血栓是导管消融术的禁忌症，必须在术前进行排查。与AF有关的血栓大多来自左心耳（LAA），经胸心脏超声(TTE)易漏诊。TEE是除了直视外，是目前可评价LAA功能和检测血栓最敏感、特异的技术^[6]，是排除LA血栓的金标准，建议术前结合TTE常规行TEE。若TEE未发现心脏血栓，则可进行导管消融；否则，需在规范的抗凝治疗后（术前抗凝达标3周）再次经TEE排除LA血栓才能进行导管消融。

    MR增强是探察心脏血栓的新技术，比TTE和TEE敏感度更佳^[7]，但目前尚未推广。也可行多层螺旋CT或核磁肺静脉成像检查，不但可了解心房血栓，还可更准确地了解肺静脉的解剖和位置，可作为术后判断有无肺静脉狭窄的参照资料。还可应用Carto－Merge技术将CT或MR成像的LA和肺静脉CT三维重建图像与Carto实时电解剖标测图像相整合，进一步指导消融。

表1  AF患者脑卒中风险预测的CHADS₂评分

 

    三、     抗凝治疗

    术前术后正规抗凝治疗是减少导管消融相关血栓栓塞事件的重要措施，但不适当的抗凝也增加了发生脑出血、心包填塞或其它血管并发症的风险^[8]，必须注意要将全程的抗凝控制在最佳的安全水平。《共识》推荐持续性AF患者无论是否使用华法林，术前均应完善TEE除外LA血栓。对持续性AF，一部分专家建议使用依诺肝素0.5－1mg/kg直至手术前夜。

    导管消融过程中全程有效的肝素化是非常必要的。专家建议在穿刺房间隔之前或当时给予100U/kg负荷量肝素，并以10U/kg/小时的剂量维持。之后每10－15分钟测一次激活凝血时间（ACT），直至抗凝达标后每30分钟监测一次。整个手术过程ACT维持在300－350秒，对于术前LA显著增大或者具有LA超声自显影的患者，一些专家推荐ACT为350－400秒。为减少出血风险应尽量避免同时使用抗血小板药物（尤其是GP IIb/IIIa受体拮抗剂和氯吡格雷），手术结束后待ACT<200秒再拔除鞘管。拔管后4－6小时开始静脉肝素或皮下注射依诺肝素抗凝，同时应用华法林至国际标准化比值（INR）达标（2.0）后停用肝素。每天两次1.0mg/kg依诺肝素的出血并发症发生率偏高，专家的经验是每天两次0.5mg/kg依诺肝素。

    关于术后抗凝，《共识》推荐消融术后所有患者均应服用华法林至少两个月；两个月后是否继续使用华法林应根据患者脑卒中的危险因素，而非其术前AF类型（阵发性或持续性）；CHADS₂评分≥2分的患者无论是否窦性心律，术后均不推荐停用华法林。CHADS₂评分为1分的患者可应用阿司匹林或华法林。

    关于“任何CHADS₂评分的患者术后均建议使用华法林两个月”是经验性处理，具体操作可以变通，尤其是对脑卒中风险性低的阵发性AF患者以及术中保持窦性心律者。小部分术者选择术前开始使用华法林，并在术中维持此药治疗范围的抗凝方法。此方法的好处在于患者术前术后都不会脱离治疗性抗凝，并可以避免因联用依诺肝素导致血管并发症增加；顾虑在于如果抗凝不能迅速逆转，易出现难以控制的急性出血性并发症，尤其是心包填塞。Oral等进行了一项包括755名接受导管消融术AF患者的中期随访，显示术后复发AF的脑卒中风险性与无AF对照组显著增加^[9]，多数脑卒中事件发生在术后2周内。在此研究中，73%术后保持窦性心律的患者3个月后停用华法林。虽然此研究提示某些患者术后停用华法林可能是安全的，却未经过大型前瞻性随机试验证实。术后长期随访证明有症状和无症状AF均可能发生^[10-12]，患者术后即使AF复发，症状也会较少^[13]，目前的随访方式尚不可能完全准确反应患者术后地心律。因此，专家不建议CHADS₂评分2分或以上者术后停用华法林^[10-12]。本中心对接受环肺静脉左房线性消融术的患者左房功能进行超声心动图随访，发现大部分患者左房功能约在术后3个月基本恢复，因此建议AF导管消融术后根据左房功能的情况决定抗凝治疗方案。

    四、     麻醉及镇静

    由于手术持续事件较长，为减少患者的不适和痛苦，需要给予镇静和镇痛处理。多数患者需要进行清醒下的镇静处理或全身麻醉。具体方案的选择依导管中心的习惯及患者对镇静的适合性来决定。全身麻醉适用于易于发生气道阻塞的患者，比如有睡眠呼吸暂停综合症者，以及具有发生肺水肿高危因素的患者。全身麻醉也可选择性用于较健康的患者，以增加其手术耐受性。麻醉或镇痛需要由训练有素和经验丰富的医生在监测心率、无创或有创动脉血压及血氧饱和度的条件下完成^[14]。调查显示，大概2/3的AF导管治疗中心使用的方法是清醒下的镇静处理，全身麻醉仅用于高危患者。常用药物为异丙酚、芬太尼、咪唑安定等；对于拟行深度镇静的患者建议应用异丙酚±芬太尼；对于拟行强镇痛的患者建议应用芬太尼±咪唑安定；深度镇静给药方式为首先静脉给予负荷剂量，然后再持续静脉给予维持剂量。具体用量的掌握在麻醉科专科医师指导下进行。

    1.急性心脏穿孔/心包填塞

    急性心脏穿孔/心包填塞是AF导管消融术致命性严重并发症，与术前术中抗凝、导管操作损伤等有关，术中或术后发现均有可能。因此，术中术后必须仔细观察，一旦发现，需要立即抢救。在房间隔穿刺时需注意避免损伤右房、冠状窦、主动脉跟部及LA；消融过程中，需谨慎控制大头的温度和在某些部位持续放电的时间，减少在心肌薄弱处如LAA、肺静脉内、冠状窦内等放电的时间。若放电时听到爆破声、X光影像发现导管在心影之外、心影较前增大或有明显的落空感等，均提示可能发生心脏穿孔。结合患者的症状怀疑心包填塞时，最佳的检查手段是超声心动图，既可诊断，又可了解出血量并指导心包穿刺。抢救措施包括快速补液、升压等维持循环的措施；若填塞明显，应尽快行心包穿刺抽液术；术中发生心包填塞者，可予鱼精蛋白中和肝素；由于心房血流压力不大，经过上述处理后，大多数患者可抢救成功；效果仍欠佳者，应立即请心外科医生手术修补破口^[15]。

    2.血栓栓塞及空气栓塞

    血栓栓塞及空气栓塞也是AF导管消融的一种重要并发症，均可引起脑血管、冠状动脉或周围血管事件，据不同报道其发生率约为0－7%^{[8，16－22]}。

    1）血栓栓塞事件通常发生在术后24小时内，可延伸至2周^[8]，少数情况还有无症状性血栓栓塞^[23]。发生血栓栓塞与固定鞘管及位于LA的大头导管上形成的血栓脱落，以及消融所致的焦痂脱落、LA内原有血栓脱落、抗凝不充分等因素有关。有症状的血栓栓塞事件易于发现，可发生在颅内、冠状动脉、腹腔动脉或外周动脉，多出现在颅内。强化抗凝可减少血栓形成的可能。治疗上各异：外周动脉栓塞可通过外科取栓，脑动脉栓塞采取保守治疗，有时也可采用溶栓或介入的积极方式。

    2）空气栓塞的最常见原因是经房间隔穿刺鞘带入空气，也可能由静脉通道进入气泡和移除导管造成气体吸入引起。脑血管空气栓塞症状有意识改变、痫性发作及神经定位体征。一旦疑诊，需立即行MR或CT检查，若气体尚未被吸收，则可看到脑血管内多个低密度影，可发生或不发生急性脑梗塞^[24，25]。AF导管消融术中的空气栓塞有时表现为急性下壁缺血或心脏传导阻滞，表明气栓游走到右冠状动脉，对症处理常可完全缓解。若术中发生脑血管空气栓塞，需立即在导管室进行抢救，予加大补液维持脑血流灌注、供氧，患者取头低位^[26]。发病数小时内予高压氧治疗有助于康复^[27]。

    3．左心房房性心动过速

    左心房房性心动过速（LAAT）是AF导管消融术常见的并发症，发生率在1.2－21%之间。术后AT或心房扑动因其心室率较难用药物控制，且部分呈无休止性发作，已成为AF导管消融术的一个重要致心律失常副作用。环肺静脉消融后的LAAT可由大折返或局灶性机制引起，折返多发生于二尖瓣峡部、后壁或前次消融线的缝隙^[28]。无论AF消融后LAAT发生机制是与肺静脉电位恢复或二尖瓣峡部消融线的缝隙相关的折返有关，这些机制均与各消融线的完整性有关，因此，持久的隔离肺静脉是预防LAAT发生的重要手段。LAAT的药物治疗详见后文所述。

    3.肺静脉狭窄

    肺静脉（PV）狭窄是AF导管消融术后的晚发并发症，最初在1998年报道^[29]，在Haissaguerre提出AF的环肺静脉消融术后，此并发症大大减少了。目前，避免在PV内消融就是预防此并发症最好的方法。可在术前进行影像学检查如CT、MR等了解PV和LA的解剖，以便术中避免大头误入PV，术后也可进行对比，有利于发现无症状PV狭窄。PV狭窄的症状主要有胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、反复肺部感染以及肺动脉高压^[30，31]。症状往往在严重PV狭窄时才出现，有时即便严重的PV狭窄或闭塞因其它PV代偿性扩张也可无症状。但一些操作熟练的医生现在并不常规在术前做这些检查。《共识》建议初开展AF导管消融术或尝试变换消融术式的医疗中心在随访时常规做CT或MR，以筛查PV狭窄，作为将来质控的依据。术前应向患者讲明这种并发症的可能性，以便术后患者能及时反映相应的症状。严重症状性PV狭窄的治疗方法时PV成形术^[31，32]；若球囊成形术当时未成功或术后发生再狭窄，则可在PV内植入支架，但疗效不明确。若上述处理仍然欠佳，且临床上表现出严重的PV闭塞，则可考虑外科手术。

    4.左心房－食道瘘

    左心房－食道瘘是最严重的并发症，其发生率比心包填塞更低，发生率不足0.25%^[33]，主要见于LA线性消融。此并发症的发生与射频能量直接损伤LA及食道，以及损伤供应食道的神经血管等因素有关，由于多在术后2－4周才表现出症状，所以有时难以早期诊断。常见症状包括发热、寒战、神经系统异常、心内膜炎症状。食道CT或MR是最佳的影像学检查。避免做内镜检查，以免气体被带入血循环，引起脑血管气体栓塞事件。大多数出现此类的患者会死亡，幸存者常余留脑血管后遗症。要注重早期诊断，因为仍有极少数患者有机会在外科紧急修补穿孔后恢复。国外还曾报告一例经放置食道内支架的病例^[34]。术者需尽力避免发生此并发症，主要措施是适当降低射频能量，控制在25－35瓦之间，减少大头与组织的接触压力；当在食道附近进行消融时，要勤于移动大头。

    5.膈神经损伤

    膈神经损伤是AF导管消融的一个重要并发症，是由直接的热损伤引起，发生率仅0.11－0.48%。右膈神经靠近右上肺静脉、上腔静脉(SVC)，左膈神经邻近LAA，在附近操作易引起膈神经损伤。31%的膈神经损伤可无症状^[35]，也可出现呼吸困难、呃逆、肺不张、胸腔积液、咳嗽和胸痛等症状。X光发现一侧膈肌麻痹即可诊断。预防方法包括电刺激拟消融的心房局部，看是否会引起膈肌跳动，也可沿SVC标测膈神经定位，以避开膈神经。当X光发现膈肌运动消失则停止放电^[36]。膈神经功能多于术后1天甚至1年后才恢复，也有少数产生永久性损伤，无有效治疗措施。

    6.迷走神经反射

    迷走神经反射是AF导管消融的一个常见不良反应，术中术后均可发生。因其症状与心包填塞症状相似，发生率较高，因此需要仔细的鉴别。主要的处理方法是补液、注射阿托品及对症处理，必要时可用少量静脉升压药。迷走神经反射对患者预后没有影响，处理及时是安全的，是AF导管消融最轻的并发症。

    7.血管并发症

    血管并发症很常见，包括腹股沟血肿、腹膜后出血、股动脉假性动脉瘤和动静脉瘘，一般预后良好，很少致命。处理方法有压迫止血或B超引导下人工压迫动静脉瘘和动脉瘤，失血量大者予补液输血，外科手术清除血肿及缝合破口，穿刺抽出积血等。

    8.急性冠状动脉闭塞

    此并发症罕见，多为消融能量作用于二尖瓣峡部时引起冠状动脉回旋支闭塞，或消融冠状窦时发生^[37]。患者会出现急性冠脉综合症的症状和心电图改变。处理与急性冠脉综合症相同。

    9.二尖瓣损伤

    此并发症可发生于环状电极导管逆时针旋转时不慎被二尖瓣瓣下结构夹带住，比较少见^[40]。一旦疑诊，需行超声心动图确诊。有时可手法松解，但操作必须十分小心以免损伤二尖瓣，若失败则需外科松解。

    消融所致的心脏局部水肿和炎症反应需要数周才可恢复。在此期间，一些患者可能出现AF早期复发或其它的快速心律失常（房性心动过速或心房扑动），甚至是频繁复发，称为“房性心律失常复发风暴”。随着康复过程，这些心律失常有自限性，通常会在术后3个月内好转。这种现象不能视为手术不成功。因此，对于术后短时间内仍有AF发作的患者，应观察3个月，再决定是否需要再次消融。术后配合抗心律失常药物可有良好的疗效^[38,39]。

    根据《共识》^[2]，通常在消融术后1－3个月使用抑制性抗心律失常药物^[40，41]。AF消融治疗的主要目标是消除症状性AF。对许多患者来说，有可能消除所有的心律失常，甚至还可以停止抗心律失常药物治疗。另外，导管消融术还可使部分术前对抗心律失常药物抵抗的患者变得对药物有反应。因此，如果AF在停止使用抗心律失常药物治疗后复发，通常的方法是再次使用抗心律失常药物。许多复发患者宁愿继续使用抗心律失常药物而不愿意再次消融。对于这种患者，消融后药物治疗是一个可接受的长期治疗策略。所使用的药物是不同的，多数情况会使用术前疗效欠佳的药物，包括IC类药物、索他洛尔、多非利特或胺碘酮。胺碘酮最常使用，因为其耐受性好，短期使用较少引起毒性反应；并且在控制AF心室率、复发，以及预防房性心动过速方面效果较佳^[40]。

    若快速心律失常持续超过数周，则表示消融未能永久性破坏致心律失常区域，大概10－50%的患者需要二次消融。若消融过程成功，则可终止使用抗心律失常药物，术后往往最晚停用的药物是华法林^[42]。

    目前，关于应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂改善心房重塑的观点正在研究中^[43]。重视血压控制并治疗其它AF危险因素如睡眠呼吸暂停综合症及肥胖也是AF消融术后治疗的一部分内容。这些方法都有助于防止心脏结构改变，间接地起到减少心律失常的作用。

 

 

 

1.周自强，胡大一等。中国心房颤动的流行病学研究，《中华内科杂志》，2004年7期。

2．Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation—a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006；48:e149–246.

3.Calkins H，Brugada J，Packer DL，et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel，policy，procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm，2007，4:816-861.

4.黄从新，马长生，杨延宗等。 心房颤动：目前的认识和治疗建议（二）. 《中华心律失常学杂志》；2006，10:167-197.

5.Cappato R， Calkins H， Chen SA， et al. Worldwide survey on the methods， efficacy， and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation，2005，111:1100-1105.

6．Pearson AC, Labovitz AJ, Tatineni S, et al. Superiority of transesophageal echocardiography in detecting cardiac source of embolism in patients with cerebral ischemia of uncertain etiology. J Am Coll Cardiol 1991;17:66 –72.

7．Barkhausen J, Hunold P, Eggebrecht H, et al. Detection and characterization of intracardiac thrombi on MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2002;179:1539–44.

8．Cappato R, Calkins H, Chen SA,et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005；111:1100–1105.

9．Oral H, Chugh A, Ozaydin M, et al. Risk of thromboembolic events after percutaneous left atrial radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Circulation 2006；114:759–765.

10．Hsieh MH, Tai CT, Lee SH,et al. The different mechanisms between late and very late recurrences of atrial fibrillation in patients undergoing a repeated catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2006；17:231–235.

11．Kottkamp H, Tanner H, Kobza R,et al. Time courses and quantitative analysis of atrial fibrillation episode number and duration after circular plus linear left atrial lesions: trigger elimination or substrate modification: early or delayed cure? J Am Coll Cardiol 2004；44:869–877.

12．Cheema A, Vasamreddy CR, Dalal D, et al. Long-term single procedure efficacy of catheter ablation of atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 2006；15:145–155.

13．Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, Kobza R, Gerds-Li JH, Carbucicchio C, Kottkamp H. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation 2000;112:307–313.

14.Bubien RS, Fisher JD, Gentzel JA,et al. NASPE expert consensus document: use of i.v (conscious) sedation/analgesia by nonanesthesia personnel in patients undergoing arrhythmia specific diagnostic, therapeutic, and surgical procedures. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:375–385.

15.Bunch TJ, Asirvatham SJ, Friedman PA,et al. Outcomes after cardiac perforation during radiofrequency ablation of the atrium. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1172–1179.

16.Chen SA, Tai CT. Catheter ablation of atrial fibrillation originating from the non-pulmonary vein foci. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:229–232.

17.Pappone C, Rosanio S, Augello G,et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol 2003;42:185–197.

18.Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation 2000;102:2463–2465.

19.Oral H, Knight BP, Ozaydin M, et al. Segmental ostial ablation to isolate the pulmonary veins during atrial fibrillation: feasibility and mechanistic insights. Circulation 2002;106:1256–1262.

20.Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, Tsai CF, Prakash VS, Yu WC, Hsu TL, Ding YA, Chang MS. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation 1999;100:1879–1886.

21.Oral H, Chugh A, Good E, et al. A tailored approach to catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2006;113:1824–1831.

22.Marrouche NF, Dresing T, Cole C, Bash D, Saad E, Balaban K, Pavia SV, Schweikert R, Saliba W, bdul-Karim A et al. Circular mapping and ablation of the pulmonary vein for treatment of atrial fibrillation: impact of different catheter technologies. J Am Coll Cardiol 2002;40:464–474.

23.Lickfett L,Hackenbroch M,Lewalter T,Selbach S,Schwab JO,Yang A,Balta O,Schrickel J, Bitzen A, Luderitz B et al. Cerebral diffusionweighted magnetic resonance imaging: a tool to monitor the thrombogenicity of left atrial catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1–7.

24.Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ, Gerstenfeld EP, Dixit S, Lin D, Nayak HM, Hsia HH. Increased intensity of anticoagulation may reduce risk of thrombus during atrial fibrillation ablation procedures in patients with spontaneous echo contrast. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:474–477.

25.Wazni OM, Rossillo A, Marrouche NF, Saad EB, Martin DO, Bhargava M, Bash D, Beheiry S, Wexman M, Potenza D et al. Embolic events and char formation during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact of different anticoagulation regimens and importance of intracardiac echo imaging. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:576–581.

26.Krivonyak GS, Warren SG. Cerebral arterial air embolism treated by a vertical head-down maneuver. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 49:185–7.

27.Cauchemez B, Extramiana F, Cauchemez S, Cosson S, Zouzou H, Meddane M, d’Allonnes LR, Lavergne T, Leenhardt A, Coumel P et al. High-flow perfusion of sheaths for prevention of thromboembolic complications during complex catheter ablation in the left atrium. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:276–283.

28.Mesas CE,Pappone C,Lang CC,et al. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation:a prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach. Circulation. 2004 Nov 9;110(19):3036-42.

29. Ivan M. R.,Edward V. C.,et al. Pulmonary Vein Stenosis After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation Circulation, 1998;98:1769-1775.

30.Dong J, Vasamreddy CR, Jayam V, Dalal D, Dickfeld T, Eldadah Z, Meininger G, Halperin HR, Berger R, Bluemke DA et al. Incidence and predictors of pulmonary vein stenosis following catheter ablation of atrial fibrillation using the anatomic pulmonary vein ablation approach: results from paired magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:845–852.

31.Saad EB, Rossillo A, Saad CP, Martin DO, Bhargava M, Erciyes D, Bash D, Williams-Andrews M, Beheiry S, Marrouche NF et al. Pulmonary vein stenosis after radiofrequency ablation of atrial fibrillation: functional characterization, evolution, and influence of the ablation strategy. Circulation 2003;108:3102–3107.

32.Mansour M, Holmvang G,Sosnovik D, Migrino R, Abbara S, Ruskin J, Keane D. Assessment of pulmonary vein anatomic variability by magnetic resonance imaging: implications for catheter ablation techniques for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:387–393.

33.Cummings JE, Schweikert RA, Saliba WI, Burkhardt JD, Brachmann J, Gunther J, Schibgilla V, Verma A, Dery M, Drago JL et al. Assessment of temperature, proximity, and course of the esophagus during radiofrequency ablation within the left atrium. Circulation 2005;112:459–464.

34.Bunch TJ, Nelson J, Foley T,et al. Temporary esophageal stenting allows healing of esophageal perforations following atrial fibrillation ablation procedures. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:435–439.

35. Sacher F, Jais P,Stephenson K,et al. Phrenic nerve injury after catheter ablation of atrial fibrillation . Indian Pacing Electrophisiol J.2007 Jan1;7(1):1-6.

36.Bai R, Patel D, Di BL, Fahmy TS,et al. Phrenic nerve injury after catheter ablation: should we worry about this complication?. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:944–948.

37.Takahashi Y, Jais P, Hocini M, Sanders P, Rotter M, Rostock T, Sacher F, Jais C, Clementy J, Haissaguerre M. Acute occlusion of the left circumflex coronary artery during mitral isthmus linear ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1104–1107.

38．丁燕生,杨俊娟,李康,龚艳君。肺静脉电隔离术后房性心律失常风暴现象的机制及对策，《中国介入心脏病学杂志》，2005年04期。

39．蒋萍,苏唏,李振,韩宏伟,王三娣。药物治疗肺静脉和腔静脉电隔离术后阵发性心房颤动，《岭南心血管病杂志》，2005年04期。

40.Oral H, Knight BP, Ozaydin M, Tada H, Chugh A, Hassan S, Scharf C, Lai SW, Greenstein R, Pelosi F Jr, et al. Clinical significance of early recurrences of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation. J Am Coll Cardiol 2002；40:100–104.

41.Marchlinski FE, Callans D,et al. Efficacy and safety of targeted focal ablation versus PV isolation assisted by magnetic electroanatomic mapping. J Cardiovasc Electrophysiol 2003；14:358–365.

42．Alyson Ames and William G. Stevenson，Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Circulation 2006;113;e666-e668.

43.Yaron Arbel，Michael Glikson.Renin-Angiotensin System Inhibitors and Atrial Fibrillation. IMAJ 2005;7:388–391.