糖尿病已成为全球流行性疾病。2007年IDF资料显示，全球糖尿病患病率约为5.9%，有2.46亿糖尿病患者；糖尿病前期—糖耐量异常（IGT）人群3.09亿。中国糖尿病患者已近4000万，位居全球第二；IGT患者已逾6000万，名列世界第一。糖尿病和心血管疾病如同一枚硬币的正反面，一面是糖尿病，另一面是冠心病。大多数冠心病患者常合并糖尿病或糖尿病前期。冠心病患者合并糖尿病或糖耐量异常时，死亡率明显高于血糖水平患者。因此，目前面临的严峻形势迫切需要糖尿病医生和心血管医师联合起来，携手共同面对挑战，改善心血管疾病和代谢性疾病合并存在患者的诊断和治疗。

 

    血糖水平升高是心血管事件发生的一个渐进性危险因素，随着血糖逐渐升高，风险也渐增加。

    冠心病是糖尿病患者最常见的死亡原因。糖尿病患者的冠心病死亡风险是非糖尿病患者的2～3倍，但1型糖尿病和2型糖尿病患者冠心病发生率不同。在1型糖尿病患者中，心血管疾病引起的死亡约占44%，在2型糖尿病患者中，约占52%。在1型糖尿病患者中，随着糖尿病肾病的发生，冠心病风险显著升高。合并糖尿病肾病的幼年型1型糖尿病患者20年后，心血管疾病发生率约为29%，而无糖尿病肾病的患者为2%～3%。

    随访7年的芬兰研究（the Finnish Study）和随访20年的护士健康研究（the Nurse’s Health Study）显示，既往无急性冠状动脉事件的2型糖尿病患者发生致死性心血管疾病的风险与曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似。护士健康研究显示，糖尿病病程时间与心血管疾病死亡率密切相关。2型糖尿病患者合并冠心病时心血管疾病死亡率和全因死亡率显著升高。糖尿病患者合并急性冠状动脉综合征（ACS）时总死亡率显著升高，30天死亡率为7%～18%，1年死亡率为15%～34%，5年死亡率为43%。

    与非糖尿病患者相比，男性糖尿病患者心血管疾病风险增加2～3倍，女性患者增加3～5倍。

    三项早期进行的队列研究（the Whitehall Study、the Paris Prospective Study和the Helsinki Policemen Study）评价了欧洲男性患者餐后2小时血糖和冠心病之间的相关性。上述研究显示，排除了糖尿病外，餐后2小时血糖升高患者心血管疾病死亡率是血糖正常患者的2倍。大多数研究显示，餐后2小时血糖与心血管疾病死亡率相关，而空腹血糖与心血管死亡率无关。最近完成的美国第二次国家健康和营养调查研究显示，糖耐量异常与死亡率增加相关，糖耐量异常患者死亡风险增加40%，而新发糖尿病患者死亡风险增加至80%。

    DECODE研究显示，通过负荷后2小时血糖诊断的糖尿病患者全因死亡率、心血管疾病死亡率和冠心病死亡率明显高于非糖尿病患者，而且糖耐量异常患者的死亡率也显著增加，但空腹血糖正常患者和异常患者之间死亡率没有差异。调整其他心血管危险因素后，负荷后2小时血糖可预测全因死亡率、心血管疾病死亡率和冠心病死亡率，但单纯空腹血糖不能预测。负荷后2小时血糖升高是死亡的预测因子之一，且独立于空腹血糖。空腹血糖异常患者死亡率升高很大程度上与负荷后2小时血糖升高有关。负荷后2小时血糖与死亡率呈直线相关，而空腹血糖不存在上述相关性。餐后或负荷后血糖水平预测未来心血管疾病风险的价值大于空腹血糖，而且餐后血糖水平也可预测空腹血糖水平正常患者的心血管风险。

 

    目前，血糖代谢异常研究进展主要体现在以下两个方面：一是改善糖耐量异常患者的血糖水平是否可延缓或预防进展为糖尿病，是否可降低心血管事件发生率；二是控制糖尿病患者血糖是否可降低心血管事件发生率。在2007年，欧洲糖尿病学会（ESAD）与欧洲心脏学会（ESC）共同发表了糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南，该指南总结了糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病的最新研究成果，为糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病的防治和研究提供了新的方向。

    生活方式干预、二甲双胍和阿卡波糖。临床试验显示，生活方式干预降低糖尿病风险的效果大于二甲双胍和阿卡波糖。IGT患者采取生活方式干预后，糖尿病发生率约降低60%，二甲双胍和拜糖平仅降低25%～30%。DPP试验（the Diabetes Prevention Program）显示二甲双胍降低糖尿病发生率的效果仅为强化生活方式干预的一半，强化生活方式干预不仅降低IGT进展至糖尿病发生率，而且还显著改善其他心血管危险因素。FDPs（the Finnish Diabetes Prevention Study）也证实了上述结论。STOP-NIDDM（Study To Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus）研究显示，接受阿卡波糖治疗的IGT患者心血管事件发生率（二级终点）显著低于安慰剂组。该试验是第一次显示降低IGT患者餐后血糖可减少心血管事件，但阿卡波糖尚未进行头对头试验，其效果可能并不强于二甲双胍。

    噻唑烷二酮类药物。DREAM试验（Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone）的研究背景基于以下方面：HOPE试验显示雷米普利可降低有心血管危险因素患者的新发糖尿病发生率；罗格列酮是胰岛素增敏剂，小规模单中心试验证实可降低糖尿病发生率。该试验显示，空腹葡萄糖异常（IFG）和IGT患者在生活方式干预的基础上加用罗格列酮后，2型糖尿病发生率降低60%，体重轻度增加，非致死性心力衰竭发生率增加，特别是在一些相对健康的人群中。

    PROACTIVE研究（(PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events)研究显示，与安慰剂相比，2型糖尿病患者应用匹格列酮治疗，二级复合终点（全因死亡率、非致死性心肌梗死和卒中）降低16%，但心力衰竭风险增加。TRIPOD研究（the Troglitazone Prevention of Diabetes）(TRIPOD)显示，服用曲格列酮者2型糖尿病发生率从45%降至20%，但其因严重肝毒性而退出了市场。

    Nissen等独立进行的三项荟萃分析显示，2型糖尿病患者应用罗格列酮增加心肌梗死、心绞痛和心脏猝死风险。为此，2007年7月30日美国FDA专门组织心血管病学、流行病学、生物统计学和内分泌学专家，就2型糖尿病患者应用罗格列酮是否增加心肌缺血风险进行了研讨，最后得出结论，认为与安慰剂、二甲双胍和磺脲类药物相比，罗格列酮增加心肌梗死风险。但Lago等最近进行的荟萃分析显示，罗格列酮或匹格列酮并未显著增加心血管死亡风险，而充血性心力衰竭风险增加2倍，骨折风险也增加，特别是女性患者。正进行的RECORD研究（Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycemia in Diabetes）旨在明确罗格列酮对心血管事件的影响，中期结果显示罗格列酮没有显著增加心肌梗死风险，但可增加充血性心力衰竭风险。

总之，目前尚没有试验明确证实，噻唑烷二酮类药物可增加心肌梗死风险，鉴于这类药物发生低血糖风险低于其他二线降糖药物，因此临床应用时应谨慎，特别是对有心力衰竭风险或心力衰竭患者。

磺脲类药物。目前研究证实，磺脲类药物不能降低糖耐量异常患者2型糖尿病发生率。

    XENDOS研究（the Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects）显示，奥利司他可使2型糖尿病发生率从9%降至6%，体重减少2.8kg，91%的患者在服用奥利司他的第一年中有胃肠道反应。

    噻嗪类利尿药物。噻嗪类利尿药物增加2型糖尿病发生率。SHEP（Systolic Hypertension in the Elderly Program）试验显示，服用噻嗪类利尿药物的患者2型糖尿病风险从7.5%增加至8.6%，但无统计学意义。EWHPE试验（EuropeanWorking Party on High Blood Pressure in the Elderly）显示，服用噻嗪类利尿药物的患者2型糖尿病发生率从4.7%增加至7%。

    血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。ALLHAT和SOLVD等试验显示，依那普利可降低动脉粥样硬化或心功能不全患者糖尿病风险。但最近完成的DREAM试验证实，雷米普利不能降低心血管事件风险较低的IFG或IGT患者的糖尿病发生率，而之前关于ACEI试验的荟萃分析结果显示，ACEI类药物可降低心血管事件高危患者的糖尿病风险。该试验给我们以下启示：再次证实了大样本临床试验的重要意义，若不进行该试验，人们可能至今还认为雷米普利可降低糖尿病发生率。

    血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。LIFE试验显示，氯沙坦可降低高血压病伴左室肥厚患者新发糖尿病风险。VALUE试验显示，服用缬沙坦者2型糖尿病发生率从16%降至13%，具有统计学意义。CHARM试验显示，服用坎地沙坦的心功能不全患者糖尿病发生率从7%降至6%。但是，上述试验的一级终点并不是预防糖尿病，而且也没有采用正确的诊断方法（OGTT），大部分糖尿病诊断是患者自我报告。最近完成的ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global End-point Trial)试验显示，替米沙坦和雷米普利合用新发糖尿病发生率低于替米沙坦或雷米普利单用，新发糖尿病发生率分别为6.1%、7.5%和6.7%，但无统计学差异。NAGIGATOR研究（Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research）是目前正在进行的规模最大的IGT患者干预试验，旨在明确长期服用那格列奈或缬沙坦是否可降低或延缓进展至2型糖尿病和心血管疾病风险，中期结果显示与血糖水平正常者相比，IGT患者心血管疾病风险增加34%。该研究最终结果将在近期发表。

    他汀类药物。WOSCOPS（the West of Scotland Coronary Prevention Study）和LIPID研究显示，普伐他汀可显著降低2型糖尿病发生率。HPS（the Heart Protection Study）和ASCOT-LLA试验（the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm）显示，辛伐他汀和阿托伐他汀也可降低2型糖尿病发生率。

    贝特类药物。BIP试验（the Bezafibrate Infarction Prevention）显示，与安慰剂相比，苯扎贝特使2型糖尿病发生率从54%降至42%。

    HERS（the Heart Estrogen/Progestin Replacement Study）和护士健康研究（the Nurses Health Study）显示，雌激素可显著降低2型糖尿病发生率。

    前瞻性研究明确证实，负荷后高血糖症增加心血管疾病病死率和死亡率，预测未来事件的价值大于空腹血糖升高。目前正进行一些随机对照试验以明确降低负荷后2小时血糖是否可降低风险，但迄今为止，这方面的试验还是较少。

    DIGAMI（DIabetes mellitus, Glucose insulin infusion in Acute Myocardial Infarction）研究显示，强化胰岛素治疗可改善糖尿病合并心肌梗死患者的心血管预后。但近期完成的DIGAMIⅡ并没有证实早期持续使用基于胰岛素的治疗可改善生存率。

    UKPDS研究（United Kingdom Prospective Diabetes Study）显示，2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平从8%降至7%，并未降低心血管事件，但应用二甲双胍治疗的亚组分析显示可降低心血管事件风险。该实验没有测定餐后血糖水平，随访10年后强化治疗组和传统治疗组之间HbA1c仅差0.9%（7%和7.9%）。而且，强化治疗组选用的药物为磺脲类、长效胰岛素和二甲双胍，主要是降低空腹血糖，不是降低餐后血糖。DCCT/EDIC研究（Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications）显示，降低血糖减少心血管并发症的长期获益仅在入选数年后才发生。德国糖尿病干预研究（the German Diabetes Intervention Study）是迄今为止第一个证实新发2型糖尿病患者降低餐后高血糖，心血管死亡率和全因死亡率降低显著大于控制空腹高血糖。在11年随访中，空腹血糖控制较差者，心肌梗死或死亡风险没有显著增加，而餐后血糖控制较差者死亡率明显高于控制良好者。另一项研究荟萃了七项长期使用阿卡波糖治疗2型糖尿病的试验也证实了上述结论，阿卡波糖组心肌梗死发生率显著低于安慰剂组。因此，降低2型糖尿病患者餐后血糖水平可显著降低心血管疾病风险和死亡率。

 

    近期完成的ACCORD和ADVANCE试验显示，2型糖尿病患者强化血糖控制，不能降低心血管事件发生率，对临床实践造成了一定程度的困惑，尽管如此，上述两个试验仍对临床实践有一定指导意义。以下，将深入剖析两个试验给临床带来的启示。即将进行的ACE研究，将对心血管疾病合并糖耐量异常患者的治疗带来重大的指导意义。

ACCORD（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）和ADVANCE（Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation）试验旨在明确将2型糖尿病患者血糖水平降至接近正常对心血管风险的影响。两个试验入选的是典型的成年2型糖尿病患者，平均随访3.5～5年，约1/3的患者有大血管疾病病史。两个试验均采用析因设计，在ACCORD试验中，患者随机分为接受降压治疗、接受非诺贝特或安慰剂的强化治疗组和标准治疗组，在ADVANCE试验中，患者随机分为两组，联合应用培哚普利和吲哚帕胺组或安慰剂组。ADVANCE的一级终点是包括大血管和微血管事件的复合终点。两个试验均比较了2型糖尿病患者强化降糖治疗和标准降糖治疗，但却显著不同：降糖药物的选择，在ACCORD研究中，为了达到降糖治疗的靶目标，对降糖药物的选择没有限制，在ADVANCE研究中，强化治疗组在起始治疗时均需服用格列齐特；噻唑烷二酮应用的比例，ADVANCE试验应用的比例＜20%，但在ACCORD试验中，强化治疗组和标准治疗组应用应用罗格列酮的比例分别为90%和58%。两个试验均未重视生活方式或饮食调节。在ADVANCE试验中，非血糖性心血管危险因素没有得到理想控制。在研究结束时，仅有50%的患者接受阿司匹林和他汀类药物治疗，而在ACCORD试验中，上述比例显著提高，分别为75%和88%。

    两个试验给我们最重要的信息是，在血糖水平控制于接近正常水平的平均长达3.5～5年里，没有降低心血管事件发生率。但ADVANCE试验证实，强化血糖控制可降低新发微量白蛋白尿和肾病发生率。在ACCORD试验中，为了使血糖水平控制于接近正常水平，联合应用了噻唑烷二酮类、磺脲类、二甲双胍和胰岛素等药物，而血糖水平接近于正常水平与任何原因死亡和心血管死亡风险的显著增加相关。

    ACCORD和ADVANCE研究对于理解2型糖尿病患者动脉粥样硬化的发生机制和逆转具有一定意义。虽UKPDS试验显示降低血糖可以降低大血管事件，但ADVANCE和ACCORD试验显示这种作用很小，至少是在开始治疗的数年中。改善血糖控制可降低微血管并发症发生率，但不能降低大血管事件发生率，这提示可能与糖尿病患者的非血糖性危险因素有关，如高血压病、高脂血症和高凝状态。

从ACCORD和ADVANCE研究的结果并不能得出血糖不影响心血管事件发生率，仅能得出强化降糖治疗不能降低大血管事件发生率。为了降低2型糖尿病患者心血管事件风险，应加强综合治疗。目前研究明确证实，阿司匹林、他汀类药物和降压治疗可显著降低糖尿病患者心血管风险。若能同时降低血压、血脂和血糖，获益更大，但在现实临床中，上述三者同时达到靶目标非常困难，只有不到10%的患者可同时达标。因此，我们面临的任务任重而道远，临床医生应更加重视戒烟、饮食控制、锻炼、血压控制、阿司匹林和他汀类药物的应用。

    ACE（Arcarbose Cardiovascular Evaluation）研究是一项双盲、多中心、随机对照研究，研究对象为中国大陆和香港的7500例合并IGT的50岁以上的心血管病患者，随机分为2组，分别接受阿卡波糖和安慰剂治疗。研究终点包括心血管疾病死亡、心脏停博、非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中。因此，该研究对阿卡波糖是否可降低心血管疾病合并糖耐量异常患者心血管事件而言是CVD的二级预防，而对阿卡波糖是否可降低IGT患者糖尿病发生率而言是糖尿病的一级预防。

    中国人的饮食结构以碳水化合物为主，流行病学研究显示中国糖代谢异常患者中80%以上是餐后高血糖。中国人群的餐后高血糖干预显得尤为重要。越来越多的循证医学证据证明，餐后高血糖是CVD的独立危险因素。DECODE研究显示，IGT可使心血管疾病引起的死亡率升高34%。单纯IGT患者的CVD风险与糖尿病患者相同。大多数心血管疾病患者合并糖尿病前期或2型糖尿病，而且大多数2型糖尿病患者死于心血管疾病。欧洲DECODE研究发现餐后血糖水平越高，心血管疾病风险越高。随后，亚洲DECODA研究证实了这一关系。欧洲心脏调查和中国心脏调查也发现，心血管疾病患者糖尿病前期和2型糖尿病发生率显著升高。

    不少降糖药物的干预研究把心血管疾病作为研究终点，包括UKPDS和“美国大学糖尿病组研究(UGDP)”，都未发现降低血糖能显著改善CVD风险。UKPDS观察2型糖尿病的治疗时间平均为l0年，其中也包括加用阿卡波糖的亚组，但大血管病变发生率的降低并未达到统计学显著性。在CVD出现的最早阶段（IGT）就控制餐后血糖，在降低心血管事件发生率方面取得更好的效果。STOP-NIDDM研究显示，使用阿卡波糖对IGT人群进行干预，阿卡波糖能降低一级终点—2型糖尿病发病风险36%，二级终点分析阿卡波糖降低高血压发病风险34%，心肌梗死风险91%，任一心血管事件风险49%。回顾性荟萃分析显示拜唐苹在2型糖尿病患者中可降低心肌梗死风险64%，任一心血管事件风险35%。可见，与在糖尿病患者中控制血糖相比，IGT时期可能是通过降糖来预防CVD的最有效阶段。

    迄今为止，还没有试验证实任何一种降糖治疗能够影响主要终点，即具有显著的心血管获益。尽管STOP-NIDDM试验显示阿卡波糖能降低IGT人群的一级终点和二级终点发生率，但试验排除了入选前6个月有任何心血管事件的患者，而且该试验心血管事件为二级终点，因此这些结果尚需要以心血管事件为首要研究终点的大型临床研究进一步证实。

    ACE研究是第一项遵循新的欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病协会(EASD)的糖尿病，糖尿病前期与心血管疾病指南的口服降糖药重要试验。

 

    高血糖症可损伤内皮功能和降低一氧化氮（NO）生物利用度。高血糖症对内皮功能的影响，主要是通过反应性氧产物（reative oxygen species，ROS），即超氧阴离子（O₂^—）。高血糖症可能首先直接作用于线粒体电子传递链，直接增加O₂^—形成。O₂^—进一步增加是通过ROS诱导的蛋白激酶C（PKC）活化引起，高血糖自身可激活PKC。高血糖依赖性PKC激活可上调COX-2和内皮源性NO合成酶（eNOS）表达，并选择性增加血栓素合成和降低NO释放，从而引起高血糖诱导的氧化应激和内皮功能损伤，还可诱发炎症反应，如细胞因子（肿瘤坏死因子-α和白介素-6）和急性期反应产物（C-反应蛋白和纤维蛋白原）水平升高。

    高血糖症还可损伤血管平滑肌功能。高血糖症可增加血管平滑肌细胞的PKC活性、NF-kB合成和氧自由基生成。在糖尿病患者中，血管平滑肌细胞至粥样硬化病变的迁移增加，血管平滑肌细胞的凋亡也增加。

    胰岛素抵抗是2型糖尿病患者的典型特征之一。胰岛素抵抗的严重程度与心血管事件直接相关。在健康人群中，胰岛素可增加内皮依赖性（NO介导）血管舒张功能。在胰岛素抵抗人群中，内皮依赖性血管舒张功能降低。在胰岛素抵抗患者中，不仅NO合成降低，而且还通过有丝分裂原激活的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）途径增加内皮素合成、诱发炎症反应和血栓形成。

    胰岛素敏感性降低和β细胞功能受损在2型糖尿病的发病机制中具有重要作用。近期研究证实，急性心肌梗死患者发生的高血糖症，不是一种应激反应，而是β细胞分泌胰岛素功能降低所致。

    氧化应激。氧化应激在糖尿病患者内皮功能受损和动脉粥样硬化过程中发挥着重要作用。

    脂质紊乱。糖尿病可引起甘油三酯、LDL、VLDL和游离脂肪酸水平升高，HDL水平降低。上述脂质紊乱不仅影响动脉粥样硬化的自然进程，而且促使糖尿病患者更易患冠状动脉粥样硬化性心脏病、卒中和外周血管疾病。在糖尿病患者中，游离脂肪酸（FFA）释放增加，而FFA释放增加在糖尿病患者脂质紊乱中发挥着关键作用。FFA释放增加可引起肝脏合成VLDL和胆固醇酯增加。糖尿病患者的HDL不仅水平降低，而且功能减弱。在血糖控制欠佳的2型糖尿病患者中，HDL不能有效抑制LDL-c氧化，而且胆固醇和甘油三酯在VLDL和LDL的异常转运可增加致粥样硬化的小而密LDL水平。小而密LDL微粒可致冠状动脉、颈动脉和外周动脉粥样硬化。

    血栓形成和高凝状态。血小板功能在动脉粥样硬化形成的自然病程和斑块破裂的过程中发挥着关键作用。在糖尿病患者中，血小板功能异常和凝血异常与心血管风险密切相关。血小板内血糖水平升高与超氧阴离子形成、PKC活性增加和血小板源性NO释放减少相关。糖尿病患者的Ⅰb和Ⅱb/Ⅲa表达显著增加，这又可增强血小板—vWF和血小板—纤维蛋白原的交作用。高血糖症通过减弱钙稳态进一步影响血小板功能，从而影响血小板变形、释放、聚集和血栓素合成。其他引起血小板功能异常的因素包括内皮细胞合成NO和前列环素降低和纤维蛋白原、凝血酶和vWF合成增加。糖尿病患者的凝血状态明显增强。在糖尿病患者中，血浆凝血因子（如Ⅶ和凝血酶）、组织因子和纤溶酶原激活剂抑制因子-1（PAI-1）水平升高，内源性抗凝因子（如血栓调节素和蛋白C）水平降低。因此，在糖尿病患者中，高凝状态与血小板激活和聚集增加，显著增加斑块破裂引起动脉血栓堵塞的风险。

    心肌细胞代谢紊乱是心肌功能受损的重要原因之一。心肌细胞内FFA及其代谢产物的长期聚集可损伤心肌细胞功能。糖尿病还可增加其他紊乱的风险。近期研究显示，在2型糖尿病患者的心肌中，存在胰岛素介导的葡萄糖摄取和血流量之间不匹配现象，而且心肌细胞也存在胰岛素抵抗。高血糖还可通过影响一些离子通路而增加心肌缺血损伤的危险性。高血糖对缺血预适应的抑制机制是通过影响ATP依赖性钾离子通道活性而使内源性保护信号传导途径受损。

    高血糖症对心脏自主神经的损伤主要通过以下机制：代谢紊乱对神经纤维的损伤、营养神经的血管功能不全、神经内分泌生长因子缺乏和自身免疫功能损伤。心脏自主神经受损导致的主要后果是心率控制功能异常、血管动力学异常和心脏去神经化，临床表现为运动耐量降低、体位性低血压和无症状性心肌缺血。

    胰岛素不仅具有抗利尿作用，而且还可激活交感神经系统和导致血管功能异常，从而引起高血压。在胰岛素抵抗患者中，高血糖症和胰岛素还可通过增加血管紧张素原、血管紧张素Ⅱ和AT1表达，激活肾素-血管紧张素系统，从而引起血压升高。

 

    单纯降低血糖，不能降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件风险。NHANES Ⅲ研究显示，代谢综合征患者将LDL-c、HDL-c和血压水平控制至正常水平后，男性患者冠状动脉事件降低51%，女性患者降低43%；若将上述水平控制至理想水平，则分别降低81%和82%。因此，冠心病合并糖代谢紊乱时应进行综合防治，包括控制血压、降低血脂、戒烟、饮食控制和锻炼等，才能有效降低全因死亡率和心血管死亡率。

    由于大样本前瞻性随机试验入选的糖尿病患者数量较少，因此目前关于糖尿病合并急性冠状动脉综合征患者的信息主要是来自于一些回顾性研究的亚组分析和注册研究结果。由于糖尿病患者无症状性心肌梗死或症状不典型性心肌梗死发生率较高，因此临床上更加关注和重视。循证医学研究显示，糖尿病患者合并冠心病时，其治疗应与无糖尿病的冠心病样。由于合并糖尿病的冠心病患者风险高于非糖尿病患者，因此治疗获益大于非糖尿病患者。

    糖尿病合并ACS时，应早期进行危险分层，以识别增加心血管风险的合并疾病和其他因素。内容如下：全面评价外周血管、肾脏和脑血管疾病的症状和体征；评价血压、血脂、吸烟和生活习惯等危险因素；评价预测临床风险的相关因素，如心功能不全、低血压、心律失常和自主神经功能受损；通过辅助检查，明确心肌缺血诊断，如ST段监测、运动试验、心脏超声负荷试验、心肌核素扫描等；评价存活心肌和左室功能。

    溶栓治疗。合并糖尿病的AMI患者进行溶栓治疗的获益大于非糖尿病患者。一项入选了43343例AMI患者的荟萃分析显示，糖尿病患者接受溶栓治疗，每1000例患者可挽救37例患者生命，而非糖尿病患者仅能挽救15例患者生命。

    经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。血管重建治疗可以改善心肌供血，保护存活心肌，从而预防心肌梗死或死亡。近期一项荟萃分析显示，非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛患者早期进行介入干预，死亡率从4.9%降至3.8%，死亡或心肌梗死的复合终点从11%降至7.4%，严重心绞痛和再次住院发生率降低33%。在发生急性心肌梗死后14天内进行介入治疗，糖尿病患者1年死亡率降低大于非糖尿病患者（分别为64%和53%）。ACS患者早期进行介入治疗，每挽救1例死亡或心肌梗死需治疗11例合并糖尿病的患者，而不合并糖尿病的患者需治疗32例。因此，糖尿病合并ACS患者应早期进行冠状动脉造影，早期进行介入治疗。

    糖尿病患者行PCI后，生存率低于非糖尿病患者，而且短期和长期不良事件发生率显著升高，如支架内血栓形成、再次心肌梗死、支架内再狭窄、再次PCI和需行CABG。药物洗脱支架的出现，可能改变上述结论。糖尿病患者行PCI时，与置入裸支架相比，置入药物洗脱支架（DES）者能显著降低支架内再狭窄发生率，因此糖尿病患者置入支架时应选择DES。糖尿病患者行择期PCI治疗时，应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂可降低死亡率。因此，在药物洗脱支架、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂和最新药物治疗的新时代，应进行相关试验以比较PCI和CABG治疗糖尿病多支血管病变患者的疗效，如FREEDOM。

    糖尿病患者行直接PCI治疗的生存率获益大于溶栓治疗。糖尿病患者的冠状动脉病变弥漫、直径较小、支架内再狭窄率高，因此直接PCI的成功率低于非糖尿病患者。糖尿病合并急性ST段抬高型心肌梗死患者，仅在以下情况下选择CABG：冠状动脉解剖不适于进行直接PCI、直接PCI失败或合并机械并发症。

    冠状动脉旁路移植术（CABG）。BARI等试验证实，糖尿病患者行CABG后生存率显著高于行PCI者。因此，糖尿病患者需进行血运重建治疗，行CABG者获益大于PCI，而且行CABG时至少需1支动脉移植血管。微创CABG、机器人技术、杂交技术和非体位循环技术的应用，可提高CABG的短期和长期生存率。糖尿病患者行CABG后病死率和死亡率明显高于非糖尿病患者。糖尿病患者行CABG后，短期和长期生存率低于非糖尿病患者，并发症发生率高于非糖尿病患者。

    β阻滞剂。在糖尿病患者中，β阻滞剂能有效降低心肌梗死后死亡率、再次梗死和心脏猝死发生率。在糖尿病患者中，心肌梗死后应用β阻滞剂治疗，总死亡率降低23%。因此，若没有使用β阻滞剂的禁忌征，所有糖尿病合并ACS患者均应使用β阻滞剂，而且按照现有的循证医学证据，应足量使用。

    硝酸酯类药物和钙拮抗剂。荟萃分析显示，上述两种药物均不能改善生存率，因此目前不推荐使用上述药物，若使用β阻滞剂症状不能改善或存在禁忌征，可考虑使用上述药物。

    抗血小板和抗栓治疗。糖尿病患者为高凝状态，因此合并冠心病时，需更大剂量的阿司匹林才能有效抑制血小板源性血栓素A₂合成。阿司匹林的最佳剂量为每日75～150mg，若需立即达到抗血小板作用，剂量为每日150～300mg。不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者服用氯吡格雷，心血管死亡率、心肌梗死发生率和卒中发生率从11.4%降至9.3%。CAPRIE试验显示，在糖尿病合并血管疾病患者中，服用氯吡格雷者严重事件发生率（血管性死亡、再次梗死、卒中和因缺血再次住院）的降低大于阿司匹林。因此，糖尿病合并ACS患者除了服用阿司匹林外，还应服用氯吡格雷。

    糖尿病患者降低LDL-c，首选他汀类药物。糖尿病患者接受他汀类药物治疗，获益与非糖尿病患者相似。糖尿病患者合并冠心病时，无论基线LDL-c水平如何，LDL-c靶目标为≤1.8mmol/L。不合并冠心病时，若总胆固醇（TC）＞3.5mmol/L，治疗的靶目标是使LDL-c降低30%～40%。鉴于糖尿病患者发生冠心病的风险较高，40岁以上的1型糖尿病患者应接受他汀类药物治疗。18～39岁的1型或2型糖尿病患者，若同时存在其他危险因素，如肾病、视网膜病变、血糖控制差、高血压病、高胆固醇血症、代谢综合征或早发冠心病家族史，也应考虑他汀类药物治疗。糖尿病患者在LDL-c达到治疗靶目标后，若甘油三酯水平＞2mmol/L，应加大他汀类药物剂量以进一步降低非HDL-c水平。若他汀类药物已达最大剂量或最大耐受剂量，LDL-c或非HDL-c水平仍未达到靶目标，可加用依折麦布（ezetimile）进一步降低胆固醇水平。部分患者可考虑合用烟酸或贝特类药物。

    入院时血糖显著升高的AMI患者，通过饮食控制、生活方式调节、口服降糖药物和静脉输入胰岛素，以使血糖水平尽可能降至正常水平，可能使患者获益。对于IGT患者，可选用二甲双胍、阿卡波糖和罗格列酮等药物以延缓糖尿病发生。

    糖尿病患者合并高血压病时，降压治疗能显著降低心血管疾病风险，降压治疗的靶目标为＜130/80mm Hg。为了使血压控制理想，常需联合应用降压药物。1型和2型糖尿病患者应用ACEI或ARB类药物，可以降低微血管和大血管疾病病死率，减少尿微量白蛋白尿水平。

    HOPE和EUROPA研究显示，糖尿病患者应用ACEI，可降低心血管病死率和死亡率。而且，约50%的糖尿病患者合并高血压病。因此，在其他有效治疗的基础上加用ACEI，可有效降低糖尿病合并冠心病患者的心血管事件风险。

 

    至今没有任何一项研究证明，降低心血管疾病患者餐后高血糖能预防心血管病变。ACE

研究正是试图去回答当今医学界悬而未决却又十分重要的问题——干预餐后高血糖能否真正减少心血管事件，带来心血管获益。ACE研究立足于餐后血糖，旨在降低心脑血管终点事件，这是过去所没有的，因此有望成为糖尿病与心血管疾病研究的里程碑，通过突破质疑，以期为冠心病的血糖管理提出新的证据和指导性意见。

    ACE研究是第一项由心内科医生与糖尿病医生合作完成的降糖干预研究，ACE研究打破了专科间的壁垒，为患者争取了早期干预时机，为心血管多种危险因素干预、多学科协作提供循证依据，对进一步提高我国和全球糖尿病前期合并心血管病患者的诊疗和预后提供有力和有益的指导意义。这是第一项主要由中国人参加和领导的国际大型临床研究。如果ACE研究的结果具有临床意义，它将影响全世界范围的心血管疾病和糖尿病前期治疗，具有重要的里程碑式意义！这标志着中国的临床研究已经与国际研究接轨，得到国际的认可和重视。