关键词：2008ESC　周玉杰　TRITON-TIMI 38 试验　普拉格雷

　　新近发布的TRITON-TIMI 38 试验的随访分析提示，行PCI术的ACS患者，用普拉格雷代替氯吡格雷治疗，缺血事件风险减少，代价是出血风险增加，亚组分析显示糖尿病患者使用普拉格雷治疗效果更佳。
　　TRITON-TIMI 38在大西洋两岸，由Dr Stephen D Wiviott (Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA)领导下进行，研究显示：与氯吡格雷相比，接受普拉格雷治疗的糖尿病患者复合终点事件发生率明显下降，而与非糖尿病患者相比，主要或次要的出血发生率无明显差别。 这个研究结果发表在2008年8月31日Circulation杂志上，同一天，Wiviott在2008ESC报告了这项研究结果。
　　根据研究者的报道，综合考虑缺血和出血事件，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者接受普拉格雷治疗较接受氯吡格雷治疗其总体“临床净获益”明显增加。这不同于该实验中总体人群中初步分析所观察到的结果。
　　既往报道，平均随访14.5月，与氯吡格雷相比，普拉格雷使心血管死亡、非致命心肌梗死或非致命卒中发生率下降 19% ，而主要出血风险上升使非致死性卒中的发生率增加32%（排除试验定义的CABG相关的出血）。
　　Dr Robert A Harrington (Duke University, Durham, NC)认为，整个试验提示，普拉格雷在临床使用比氯吡格雷更有效。但是，好的效果有一定的代价。现在需要指出的是当前问题在于如何在普拉格雷有出血情况下，发挥其疗效。 
　　Harrington 认为，对于他来说，下一步一系列的分析需要利用TRITON试验的数据，评估缺血和出血的风险。那么，我们能否构建一个有关普拉格雷应用的思维方法，假定它有效，那么我们能否将其应用？他认为这（糖尿病的分析）增加思路."
　　13608名患者可以随机接受PCI治疗的中危、高危的STEMI、不稳定型心绞痛或NSTEMI，其中3146名患有糖尿病，大约四分之一正使用胰岛素治疗。普拉格雷予以60mg负荷量，继以每天10mg维持，而氯吡格雷先以300mg初始剂量，继以每天75mg维持。所有患者都予以阿司匹林治疗。 
　　无糖尿病的10462名患者心血管死亡、非致命性心肌梗死或卒中的发生率为9.9%，没有使用胰岛素治疗的2370名糖尿病患者发生率为13.4%，776名使用胰岛素治疗的糖尿病患者发生率为18.3%(p 的趋势小于0.0001)。在没有接受胰岛素治疗的患者，普拉格雷与氯吡格雷调整复合终点的HR为0.74，而接受胰岛素治疗的HR为0.63.

      在TRITON-TIMI 38中使用普拉格蕾与氯吡格雷相比
非糖尿病和的糖尿病患者初级和其它终点的HR

*初级终点
　　除此之外，与氯吡格雷相比，普拉格雷明显减少非糖尿病(分别为p=0.02 and p=0.006)和糖尿病患者(两个终点p<0.001 )的复合终点事件和心肌梗死的风险，也明显增加非糖尿病患者主要(p=0.02)、主要或次要出血的风险(p=0.006)，而在糖尿病患者两种出血风险发生率相当。作者认为，这些研究显示，接受普拉格雷治疗的糖尿病患者，净获益增加(p=0.001)—也就是说，全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中或主要出血的复合事件明显下降，而非糖尿病患者则无明显下降。
　　Antman认为，这两个TRITON-TIMI 38亚组分析结果与糖尿病和STEMI患者血小板活性增加相一致。血小板聚集度增加意味着出血发生率下降，如果患者初始血小板聚集度较高，此种情况下使用更强抗血小板药物，如使用普拉格雷治疗，应用后与氯吡格雷相比，普拉格雷出现出血的征象较少。