关键词：崔丽英 脑卒中 AD 
     脑卒中与AD“路人”还是“兄弟”?
     脑卒中和阿尔茨海默病(AD)病是最常见的两种老年疾病,多年来,神经病学界的学者们一直将二者严格区分开来。
     脑卒中是由脑组织缺血或出血引起的急性神经系统功能障碍性疾病,而AD则属于慢性神经系统变性病。脑梗死、多发腔梗状态和脑室周围的缺血性白质脑病等可以产生血管性痴呆,患者的疾病常呈阶梯状进展并伴有卒中病史和体征。AD则被视为是一种逐渐恶化的认知功能下降过程,常伴有颞叶乃至全脑的萎缩。AD也存在血管淀粉样变的病理基础,并且使脑出血风险增加。老年人同时患上两种疾病并不希奇。因此,目前不少学者基本上认可了AD与脑血管病并存的“合理性”。神经病学家还专门制定了一些量表如Hachinski量表来鉴别血管性痴呆和AD。
      然而,近年的研究补充并部分修正了上述这些传统观念。几项大型流行病学调查研究表明,AD危险因素几乎与脑血管病雷同,如高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症和老龄等。此外,AD的易感遗传学基础ApoE4等位基因与小血管动脉粥样硬化和脑深部核团的梗塞也紧密相关,而且该等位基因还能预测脑血管病患者的预后。
     在病理学上,高达45%的AD患者可以有不同形式和程度的脑缺血灶。在血管性痴呆患者尸检材料中,神经原纤维缠结、老年斑等AD的常见病理改变在缺血低灌注部位的出现率最高可达87%。
      在治疗上,盐酸多奈哌齐不仅仅对AD有效,对血管性痴呆也有效,所以AD和脑血管病的紧密相关性已经成为不争的事实。
     重新回顾历史,我们就会发现,德国科学家Alzheimer早在提出AD这个疾病时,就已经注意到了AD与脑缺血灶在病理学上的相关性。AD病灶的最早起源部位常常是颞叶海马,该部位恰恰就是脑组织对缺血缺氧最敏感和最易受损的部位。AD与脑血管病之间的距离从一开始就很近,也许只是我们忽视了它们的存在。
     脑血管病和AD“蛋生鸡”还是“鸡生蛋”?
     我们知道,AD患者存在脑组织低灌注和低代谢,这一现象自从正电子发射计算机断层(PET)问世后就被发现了,因而关于脑血管病和AD的关系就产生了类似“蛋生鸡”、“鸡生蛋”的争论。
     近年的研究表明,脑组织的低灌注和低代谢在AD病理出现之前就已存在,脑微血管的退行性变独立于AD的病程之外。临床影像研究证实,最终发展成为AD的轻度认知功能障碍的患者,会在症状很轻的时期就首先出现脑组织低灌注。
     基础研究也表明,短暂的脑缺血缺氧就可以引起淀粉样前体蛋白及其产物β淀粉样蛋白量增加,tau蛋白的异常磷酸化,而细胞凋亡本身是缺血性脑血管病和AD共有的重要发病机制。越来越多的证据提示,缺血缺氧的瀑布样反应参与了AD的发生和发展,并且很可能是重要的病因之一。
    神经系统疾病分类要“重新洗牌”
     随着人们认识的深入,神经系统疾病谱的排列组合会发生变化,而将疾病的分类细化是未来AD或血管性痴呆研究的必经之路。有神经病学家大胆地提出,AD是一种未被认识的脑血管病。另外的提法如混合性痴呆、血管性认知病、血管性认知功能障碍等概念也如雨后春笋,不断涌现。
     将AD简单地归为单病因疾病目前恐怕不能令大家信服,卒中本身也是一组异质性的疾病。但是,AD与血管性痴呆大量共存的客观现象毋庸置疑。已有学者根据活检病理结果将患者分为AD、AD和血管性痴呆混合型、单纯血管性痴呆3组进行研究。他们发现,单纯血管性痴呆患者没有胆碱功能障碍,而前两组却存在。可以推想,对于前两组患者,胆碱酯酶抑制剂治疗可能有效;而对后一组疾病,脑血管病高危因素的一级干预或卒中二级预防可能相对更重要。这一研究成果尽管仍需要大量的研究进一步证实,但是它却提示我们,痴呆的正确临床分型可以改进目前的治疗,而治疗效果也可能被用来帮助我们进行临床分型。
      2005年是卒中与AD相关性研究火热的一年。事实上,神经系统变性疾病作为一个群体,在病因学上正越来越向脑能量代谢障碍靠拢,而脑能量代谢耗竭的极端例子就是缺血性脑血管病。导致能量代谢障碍的最常见的宏观原因是缺血缺氧,更微观的表现则是线粒体代谢供能水平的下降。急性的局灶性脑能量代谢障碍造成了脑梗死,而慢性能量代谢障碍累积将有可能最终导致神经系统变性病,如AD和Huntington舞蹈病等。目前的研究成果已将AD和卒中从“路人”的关系,似乎拉近到了“兄弟”关系的水平。