对比剂肾病（contrast-induced nephropathy, CIN）是随着介入治疗技术的发展而凸显的问题，具有明显的时代特征。从1977年的单纯球囊扩张技术到如今的药物支架技术，使介入治疗指征不断扩大到如左主干病变、慢性完全闭塞病变、分叉病变等复杂病变和多支血管病变，这必然导致对比剂的应用日益广泛以及用量显著增多，从而造成CIN发病率升高，成为介入领域继“再狭窄”、“支架内血栓”后的第三大难题。

    目前CIN的诊断标准为血清肌酐水平在应用对比剂后24小时内升高，其绝对值升高0.5mg/dl～1.0mg/dl（44.2umol/l～88.4umol/l），或比基础值升高25%～50%。据此，Nash等发现CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭的第三大常见原因，占全部病例的11%，且死亡率达14%。Levy等研究发现对于以肾衰竭为表现的CIN患者在去除了致死性疾病的影响后，死亡率增加了5.5倍。因此，CIN一旦发生，预后极差。

    最近10年，由于对CIN认识的不断深入，采用了降低风险的措施，以及新型对比剂的研发和应用，CIN的发病率已经从15%下降至7%。因此，严格掌握PCI适应证、提高PCI技术水平、合理选择和使用对比剂，是降低CIN的发病率和预防CIN的关键。

    一、严格掌握PCI适应证：随着技术改进和经验的不断积累，冠心病的介入治疗适应证已显著拓宽，未被保护的左主干病变、分叉病变、急性心肌梗死的直接PCI、急性冠脉综合征的早期介入治疗、慢性完全闭塞病变、多支血管病变和弥漫病变等复杂病例介入治疗的比例已占真实世界PCI的60%以上。而这些复杂病变患者大都为高龄患者、合并有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全等，同时为治疗这些疾病所用药物如非甾体抗炎药、氨基糖甙类抗生素、血管紧张素转换酶抑制剂、二甲双胍等的肾毒性副作用又进一步损害肾功能，使患者行介入治疗时的CIN风险明显升高。

    理想的适应证是以冒最低的风险来达到诊疗目标，从而改善患者生活质量，并有效提高远期生存率。一个患者是否适合行介入手术，既取决于患者的冠脉病变特征和心功能状况、手术成功的把握以及对风险、远期效果和效/价比等利弊的权衡；对CIN认识的深入，也使我们懂得从肾脏保护的角度来选择PCI的适应证和制定PCI策略的重要性。术前认真评估患者的肾功能，所有的多因素分析均显示eGFR<60ml/min的患者发生CIN的风险显著升高。CIN共识工作委员会建议，在条件允许情况下所有患者在使用对比剂检查之前均应根据MDRD公式（GFR（ml/min/1.73m²）＝175×SCR(mg/dl)^-1.154×年龄^-0.203×（0.79女性））估算eGFR值。根据eGFR分值进行CIN危险分层，同时还需兼顾其他危险因素的评价，Mehran R等建立一种预后评分系统来计算发生CIN的风险。他们对以下因素进行赋值评分：低血压、使用IABP、充血性心力衰竭、年龄>75岁、贫血、糖尿病、对比剂剂量和血清肌酐水平，来识别高危患者，从预防CIN的角度选择PCI的适应证。

    二、提高PCI技术水平：训练有素、技术娴熟、经验丰富的介入医师，是合理使用对比剂的前提和保障。多因素分析显示：在冠状动脉介入治疗和周围血管造影中，对比剂的用量是CIN的独立预测因子，术后血清肌酐的升高与对比剂的用量有显著关系。因此，提高PCI技术水平，术中控制    

    对比剂的用量可明显降低CIN的发生率。

    ①、术前根据患者的一般状况及冠脉病变情况，决定是完全性血运重建还是部分血运重建，是分次重建还是一次性重建，术前必须制定出最佳治疗策略；

    ②、术中选择合适的器械，避免因器械不能一次到位、反复操作和“冒烟”势必增加对比剂用量；

    ③、熟悉各段冠脉血管的解剖特点及走形以及在不同投射体位下显影的所在位置，便于术中可顺利推送导丝和导管，避免依靠反复造影来确认；明确不同的投照体位显示的病变解剖特点，避免盲目造影；此外，新技术、新器械、新产品掌握与应用，如在复杂病变中IVUS的使用，也可明显减少对比剂的使用量。总之，以尽量少的对比剂来达到我们的手术目的；

    ④、介入术者必须树立严密关注和增强控制对比剂用量的意识和责任感。

    三、合理使用对比剂：自PCI开展以来的数十年间，对比剂也伴随介入治疗的发展而不断进步，经历了从离子型向非离子型对比剂的转型，大大减少了对比剂的毒性反应；又经历了高渗对比剂、低渗对比剂和等渗对比剂等三种不同渗透压的改变。这些变化既来自于人们对对比剂本身的认识和进步，也来自于PCI事业发展的需求，都是源自于人类科学和技术的跨越。然而任何一项科学技术的进步就象一把双刃剑，有利也有弊，对比剂的大量使用又引发了CIN发病率的增加。

    对比剂对肾脏的毒性主要为渗透毒性及粘滞毒性。对比剂剂型的渗透压对肾功能的影响，目前已有较为明确的共识。另外，由于大多对比剂是通过增加分子结构中的羟基（与传统对比剂中的羧基相比，羟基亲水性好，不电离），来降低对比剂的渗透压，但会导致分子结构增大，从而增加对比剂的粘稠度，导致血液中红细胞变形能力差，聚集，加重肾脏缺血，增大肾脏毒性。所以，了解各种对比剂剂型的特性可以更有助于合理选择对比剂。

    四、积极的预防措施：目前认为水化治疗降低CIN的发生，已成共识。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低CIN的发生率。因此，对于有CIN危险因素的患者应该在使用对比剂前12小时并持续至术后6－24小时给予等渗晶体液（1－1.5ml/kg/h）。

    目前没有强有力的证据表明任何一个药物可以降低对比剂肾病的发生，也没有任何一个药物经过权威机构验证，目前，仅有N-乙酰半胱氨酸被认为可能对CIN有预防作用。研究发现术后使用速尿可加重肾功能损害，这可能因为使用速尿是心功能不全的标志，而心功能不全是CIN的独立危险因素；同时，也因为速尿减少血管内容量和减少肾血流量的作用，加重肾功能的损害。对于甘露醇应用于有CIN患病风险的患者，目前随机、前瞻性试验没有为其提供证据支持。因此，在药物治疗上主要是围手术期停用肾毒性药物，如二甲双胍、利尿剂、NSAIDs、环氧化酶－2抑制剂、氨基糖甙类、两性霉素B等。

    综上所述，随着接受介入治疗的患者越来越多以及手术复杂程度越来越高，导致CIN的病例数也在不断增加。因此，需要临床医生意识到这一问题严重性。

    目前CIN的严峻性在于“发生率高、死亡率高、认知率低”的严重分离现象，临床的重视远远不足，存在以下问题：

①、目前对于CIN尚无特效处理方法；

②、术前临床常用评估方法的敏感性、可靠性低；

③、术前处理不力和预防不足；

④、PCI策略制定缺乏全局观：重心脏，轻肾脏！

⑤、造影剂剂型的选择和用量控制不理想；

⑥、术后监控不力和处理的不及时。

    因此对于CIN，应该重在预防，提高PCI技术水平、严格掌握PCI适应证、合理使用对比剂是减少CIN发生的关键所在。