关键字：2008长城会  马长生  慢性阻塞性肺疾病（COPD） 吸烟

    吸烟是当今世界最可预防的死亡原因之一。今年，吸烟将夺去500万人的生命，相当于结核、艾滋病和疟疾的总和。而在2030年，这一数字将升至800万/年。如不采取有效的措施，本世纪将会有10亿人死于吸烟。根据国外相关资料，由吸烟引起死亡的前三位因素依次为慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病和肺癌，而国内则为COPD、肺癌和冠心病。吸烟对健康的损害大多要在数年甚至数十年后方能显现。所以，对于近年来增加的新吸烟者，目前吸烟造成的危害才刚刚开始。

    一、吸烟流行状况

    虽然吸烟是人类疾病和死亡的重要原因，但烟草仍是世界上最受欢迎的商品之一。美国的数据显示，约有4500万成年人吸烟，这一数字占了美国成年人的21%。根据2002年的全国调查结果，我国15岁以上人群的吸烟率为35.8%，其中男性为35.8%，女性为3.1%。国人开始吸烟的平均年龄在1984年为22.4岁，至2002年则降至19.7岁，其中男性由22岁降至18岁，女性从25岁提前到20岁。而且，我国男性的吸烟率尤为突出。2002年，我国男性平均每天吸烟约17支。而在这些男性吸烟者中，在24岁之前开始吸烟者占了约80%，在15-19岁之间开始吸烟者占约30.4%。这提示，在青少年中防止吸烟至关重要。和其它国家相比，我国吸烟者的另一特点是医生吸烟率较高。我国男性医生的吸烟率长期高达一半以上，目前这一数据已有所降低，但仍高达40.7%。除此之外，我国非吸烟者遭受被动吸烟暴露比例极高，达51.9%。尤其是半数儿童均遭受被动吸烟。

    1. 吸烟与冠心病 探讨吸烟和冠心病关系的研究可以追溯到上世纪50年代。发表在JAMA等期刊上的研究论证了吸烟和冠心病之间的密切联系。时至今日，吸烟已被公认为是冠心病的主要危险因素之一。在这些危险因素中，吸烟的重要性仅次于高龄。50年来的一系列研究证实，每天吸烟20支以上可使冠心病风险增加2-3倍。在美国，吸烟相关的死亡中有35-40%为缺血性心脏病所致，另有8%来自于被动吸烟。而且，如前所述，吸烟同时也是冠心病危险因素中最可预防的一个。

    吸烟可促进动脉粥样斑块的形成和进展。Water等的研究包括了331例冠状动脉造影存在粥样斑块且胆固醇水平增高在220-300mg/dl的患者，其中正在吸烟者90例，不吸烟者241例。2年后复查冠脉造影。发现吸烟者粥样斑块进展的比例（57% vs 37%，P=0.002）和出现新发粥样斑块的比例（36% vs 20%，P=0.007）均显著高于不吸烟者。

    吸烟和冠心病风险的增加存在量效关系。Willett等对119404例女性护士队列中的冠心病发病率进行了前瞻性的评估。以问卷形式调查参与者的基线吸烟状态，分为吸烟1-14支/天、15-24支/天、25支以上/天和不吸烟4组，随访6年以上，分析致命性冠心病（定义为致命性MI或死于冠心病）的发生率。发现与不吸烟者相比，吸烟者发生致命性冠心病的风险显著升高，并随每日吸烟量而增加。经年龄调整后的风险比（RR）在上述4组分别为1.7、3.7和5.4。   

    我国的研究数据也提示，吸烟是急性冠心病事件的独立危险因素，吸烟者发生急性冠心病事件的风险是不吸烟者的1.75倍。我国35-59岁人群中31.9%的缺血性心血管病与吸烟有关。

吸烟增加冠心病风险的机制可能包括多个方面，包括：（1）血管内皮功能紊乱：一些研究显示，吸烟可使一氧化氮生物合成减少，从而影响血管内皮的舒张功能；（2）促进血栓形成：吸烟可促进血小板聚集，另外吸烟患者组织因子活性明显高于不吸烟者，而组织因子在血栓形成的过程中起着重要作用；（3）增加炎症反应：部分吸烟者可有白细胞计数和其它炎症指标升高；（4）增加氧化修饰：吸烟可促进体内脂质的过氧化反应，促使粥样斑块进展。

    2. 被动吸烟和心血管疾病 
    被动吸烟同样能增加患心血管疾病的风险。Barnoya等对有关被动吸烟对心血管系统影响的研究进行了系统性回顾，发现被动吸烟可使冠心病风险增加约30%。和主动吸烟一样，被动吸烟对血小板和内皮功能、动脉壁僵硬程度、粥样斑块、氧化应激、炎症、心率变异性、能量代谢和MI面积均有关系。即使短暂的被动吸烟（数分钟至数小时）也能产生和长期主动吸烟相似的危害。Whincup等也认为，重度被动吸烟和轻度主动吸烟者发生冠心病的风险相近。

我国的研究也提示，被动吸烟增加心血管病死亡风险（RR 1.37，95%CI，1.06-1.78），对儿童而言亦是如此（RR 1.26，95%CI 0.94-1.69）。另一项来自香港的研究也发现，被动吸烟的女性患冠心病的风险增至1.6倍，被动吸烟时间越长，患冠心病的风险越高。

    戒烟对心血管系统的益处在短时间内即有表现。从吸最后一支烟起，20分钟内血压下降，体温、心率恢复到正常；24小时内MI风险即可降低；1年内冠心病风险已降低50%。而随着戒烟时间的增加，心血管系统获益也逐渐增加。戒烟5年内脑卒中风险可降至和不吸烟者相似的水平，而戒烟15年内冠心病风险可降至于不吸烟者相似水平。与其它冠心病危险因素相比，戒烟降低全因死亡和心血管疾病死亡风险的程度相近，然而，其花费却远小于血压、血糖或血脂的控制。从这个意义上说，戒烟是最经济的干预方式。

    目前，心血管疾病是人类的主要杀手之一。尤其在我国，未来数十年中心血管疾病的发病率可能仍将呈上升机制，将为患者个人和社会带来巨大的危害。推广戒烟知识、规范戒烟措施，心内科医生任重而道远。