关键词： 郭艺芳   血糖    2型糖尿病     心血管疾病

     众所周知，高血压、高胆固醇血症、高血糖为心血管疾病的重要危险因素。越来越多的研究显示，积极控制高血压患者的血压水平并使之达标可显著降低心血管系统靶器官受损的危险性。应用他汀类药物强化降胆固醇治疗对心血管系统的益处也已被大量随机对照试验所证实。与之相比，糖尿病虽被视为冠心病的等危症，但严格控制2型糖尿病患者的血糖水平却未显示出预期的大血管获益。特别是进入2008年以来，随着ACCORD、ADVANCE、VADT等数项强化降糖治疗研究的揭晓，降糖治疗与心血管获益之间的关系已成为国内外学术界广泛关注的热点问题，是否应当严格控制患者血糖，接近甚至达到正常水平引起了激烈争论。在昨天的高血糖与心血管疾病论坛上，郭艺芳教授分析了强化降糖理念的世纪之争。

ACCORD研究
     ACCORD研究旨在评估2型糖尿病患者强化血糖控制（HbA1C <6%）是否较标准血糖控制（HbA1C 7.0%~7.9%）能更大程度地减少心血管终点事件发生。研究共入选10251例具心血管高危因素的中老年2型糖尿病患者，随机分为强化血糖控制组与标准血糖控制组。主要终点为首次发生严重心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中。原计划随访5年，平均随访至4年时，强化血糖控制组患者HbA1C平均达到6.4%，标准治疗组为7.5%。然而，强化血糖控制组每年每1000例患者却比标准治疗组多发生3次死亡事件，因此，该项试验被提前终止。这一结果提示，对于高危心血管病患者，过于激进的降糖治疗对患者心血管预后反而有害。
ADVANCE研究
     ADVANCE旨在评估以格列齐特缓释剂为基础的强化血糖控制对糖尿患者血管并发症的影响。研究共入选11140例2型糖尿病患者，随机分为标准血糖控制组与强化血糖控制组（HbA1C目标值≤6.5%），主要终点为主要大血管并发症与主要微血管并发症的复合终点。随访结束时，强化血糖控制组与标准血糖控制组患者的平均HbA1C水平分别达到6.5%与7.3%。强化血糖控制组微血管事件（主要是肾脏事件）显著降低，但大血管事件并未显著减少；该组患者发生任何原因住院的风险及严重低血糖发生率却明显增加。两组总死亡率相似，心肌梗死发生率亦相似。
VADT研究
      VADT研究共入选1791例受试者，随机分为强化降糖组（HbA1C目标值<6.0%）与标准治疗组(HbA1C目标值8.0~9.0%)，平均随访6.25年。主要终点为由大血管事件组成的复合终点（包括心肌梗死、卒中或心血管死亡等）。初步数据显示，两组各主要终点事件发生率均无显著的统计学性差异。尽管在试验过程中研究者充分重视了对低血糖的预防和监测，但需要医疗救助的严重低血糖发生率仍高出预期（强化治疗组21%，标准治疗组10%）。
     上述研究表明，对于确诊冠心病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗不仅不能有效降低大血管事件的发生率，反而可能增加降糖治疗相关不良反应事件的发生率甚至死亡率。
UKPDS10年随访
     正当2型糖尿病的强化降糖治疗四面楚歌之际， 2008 EASD年会上公布的UKPDS十年延长随访结果再次为强化降糖治疗理念注入一支强心剂。1998年UKPDS主体研究结果结束后，因受试者的继续治疗方案不再受原研究设计的约束，研究者对存活的患者进行了为期十年的研究后随访。结果显示，原强化降糖组患者任何糖尿病终点降低9%(P=0.04），微血管事件减少24%     （P=0.001），心肌梗死减少15%（P=0.01），全因死亡率降低13%（P=0.007）。据此，研究者认为，无论主体试验结束后患者继续接受的降糖治疗方案如何，原试验期间强化降糖治疗所产生的获益可能具有记忆性并持续存在。这一结果似乎提示，强化降糖治疗不能使患者取得大血管获益可能是因为前述研究随访观察的时间不够长。研究者进一步指出，十年延长期随访结果固然具有重要价值，但由于在此阶段，从患者监控到数据采集远不如主体研究过程严谨，因此，与大型随机对照试验相比，其证据力度要逊色许多。若欲最终证实强化降低血糖可为2型糖尿病患者带来远期大血管获益，还需更多的研究证据作支持。
      不难预测，有关严格控制血糖水平是否显示出预期的大血管受益的焦点争讨，短期内不会得出明确结论，强化降糖治疗理念必将成为世纪之争。