将40例慢性心力衰竭(CHF)合并贫血患者随机分为治疗组和对照组各20例,两组均予常规标准抗心衰药物,在此基础上治疗组加用促红细胞生成素(EPO)及铁剂治疗,至血红蛋白(Hb)浓度≥120 g/L。随访半年观察两组治疗前后心功能指标、血浆脑钠肽(BNP)及Hb变化。结果治疗组心功能分级、左心室射血分数(LVEF)、6 min步行距离较治疗前有显著改善(P<0.05);两组治疗前后血浆BNP水平均下降,治疗组更显著(P<0.01)。认为EPO可明显提高CHF合并贫血患者的Hb浓度,改善心功能,提高运动耐量。

    

    利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、洋地黄、非选择性醛固酮受体拮抗剂和血管紧张素受体阻滞剂是治疗慢性心衰(CHF)的主要药物.我们在此常规治疗基础上，对慢性心力衰竭(心衰)合并轻度贫血的老年患者,采用促红细胞生成素(促红素) 治疗纠正其贫血,以评价促红素在慢性心衰患者治疗中的临床价值。现将结果报道如下。

    

    病例为我院2005年6月至2009年3月间收治的患者。入选标准为:年龄≥60岁;已确诊慢性充血性心衰6个月以上;无其他继发性贫血,如活动性消化道出血、恶性肿瘤、叶酸及维生素B12缺乏等依据;心功能(NYHA)Ⅲ或Ⅳ级;入院后连续3 d血红蛋白浓度在90～110 g/L。入选的40例患者随机分入治疗组和对照组。两组在年龄、性别、基础心脏病、心功能、血肌酐水平、平均随访时间等方面差异均无显著性(见表1)。

    两组患者均予血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类、硝酸酯类药物等治疗。治疗组加用促红素(商品名宁红欣,沈阳三生制药厂生产)3 000 IU/次,每周1次皮下注射,酌情增减至每周2～3次,至患者血红蛋白浓度达到并维持在120 g/L或以上,或用药达2个月;同时予每周1次静脉滴注右旋糖酐铁100～250 mg+生理盐水100 mL,至血红蛋白浓度达120 g/L,或血清铁蛋白达200 μg/L,或治疗时间达2个月后,改为口服琥珀酸亚铁片维持。

    患者每1个月随访1次,评价其症状、体征及用药情况。检测血常规、BNP及血肌酐,测试6 min步行距离及生活质量评分(Minnesota living withheart failure questionnaire score,明尼苏达心力衰竭生活质量评分)。心功能分级由2位医师共同评定。左室射血分数(LVEF)采用心脏彩色多普勒超声血流显像仪测定。随访6 ～12个月,平均(7.8±1.4)个月。将最后一次随访所测得指标与治疗前指标比较。

    数据以均数±标准差表示。统计分析采用SPSS软件。计量数据采用双侧t检验,余采用χ2检验。以P<0.05为差异有显著性。

    

    见表2。

    注:同组内治疗前后比较,△P<0·05;治疗组与对照组比较,*P<0·05,**P<0·01

 

2.1  治疗组于治疗后,其心功能NYHA分级、LVEF、6 min步行距离、BNP、血红蛋白水平及生活质量评分较治疗前均有改善,差异有显著性;对照组上述指标无明显变化。两组治疗前上述指标差异无显著性,但治疗后差异有显著性。

2.2  治疗组治疗前后血肌酐值差异无显著性,而对照组于治疗后平均增加54 μmol/L,差异有显著性。治疗后两组患者血肌酐值差异有显著性。

2.3  治疗组治疗前后BNP值差异有显著性,而对照组于治疗前后差异无显著性。治疗后两组患者BNP值差异有显著性。

2.4  随访期间,治疗组死亡2例,1例死于心衰,1例为猝死;对照组死亡3例,分别死于猝死、心衰和脑出血。

    

    CHF是各种心脏病的终末阶段,其发病率呈逐年上升趋势。由于ACEI和β受体阻滞剂的广泛应用, CHF患者的预后有了明显改善,但CHF的病死率仍然较高。研究表明,慢性心衰患者贫血发生率约40%～50%,并随心衰程度加重而逐渐升高。在心功能Ⅳ级的患者,其发生率 可高达80%^〔1〕。老年心衰患者贫血可由多种原因引起。本研究中排除了合并活动性出血、恶性肿瘤、叶酸及维生素B12缺乏等疾病的患者,且在入院后3 d经利尿剂等治疗后检测血红蛋白浓度,稀释性贫血可基本排除。推测这些患者的贫血可能主要因心衰本身及合并的轻度肾功能不全所致。CHF患者出现贫血的发病机理有:

    (1) 首先是细胞因子的影响: CHF患者肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平升高,会部分抑制血细胞生成。

    (2) 营养不良:它在CHF患者的贫血中起重要的作用。Horwich等^[2]发现血红蛋白水平低的CHF患者血白蛋白水平低,体重指数也较低。
    (3) 药物的影响: CHF患者大多使用ACEI,它可能会降低EPO促进红细胞生成的作用而导致贫血^[3]。

    (4) 肾功能不全引起EPO不适当地降低。蛋白尿可致使EPO从尿中丢失。

    (5) 慢性失血或血液稀释: CHF患者应用阿司匹林可致胃肠道出血,以及慢性失血、血容量过多引起血液稀释等也可能是贫血的一个因素。

    另一方面,贫血又能引起或加重CHF。贫血与CHF的相互关系比较复杂。Silverberg等^[4]最近提出所谓的“心-肾-贫血综合征”,提供了对这个现象的一种简单的解释,即CHF能引起CRF,进而二者均能引起贫血。一旦出现贫血,心脏的工作负荷将加重,引起LVH,并最终使心功能变差,进而损害肾功能,产生恶性循环。应用EPO治疗CHF,可有效地纠正贫血,打破CHF与贫血之间的恶性循环。另外, EPO还能抗心肌细胞凋亡,减少心肌细胞丢失;促进新生血管形成,增加心肌血流供应,进而改善心脏功能。贫血是慢性心衰患者预后不良的独立预测指标^〔1〕。纠正贫血能否改善其预后? Besarab等^〔5〕在一项对行血液透析患者的研究中发现,给予促红素治疗,将患者红细胞压积由30%提高至42%,反而导致患者心脏事件发生率增高。但有多项研究表明,对合并或不合并肾功能不全,中至重度的慢性心衰患者,适当纠正其合并的轻度贫血是有益^〔1〕。我们的临床观察亦表明,对多种病因导致的慢性心衰合并轻度贫血的老年患者,采用较小剂量的促红的素及铁剂适当纠正其贫血,可改善症状、改善其心功能分级,延缓左室射血功能的减退,增运动耐力,改善生活质量,并可延缓患者肾功能的减退。但因本研究样本量较小,观察时间较短,且在临床评价中未能采用盲法,故其结论尚有待进一步研究证实。

    

    1 Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is commonin heart failure and is associated with poor outcomes. Circulation,2003, 107:223-225.

    2　HorwichTB,FonarowGC,HamiltonMA, eta.l Anemia is associatedwithworsesymptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increaseinmortality in patients with advanced heart failure[ J]. J Am Coll Cardio,l2002, 39: 1780-1786.

    3　van derMeerP,VoorsAA,Lipsic E, et a.l Prognostic value of plasma erythro-poietin onmortality in patientswith chronic heart failure[J]. JAm CollCardi-o,l 2004, 44(1): 63-67.

    4　SilverbergDS,WexlerD, IainaA.The role ofanemia in the progression ofcon-gestive heart failure. Is there a place for erythropoietin and intravenous iron[J]? JNephro,l 2004, 17(6): 749-761.

    5 Besarab A, Bolton WK, Browne JK, et al. The effects of normal ascompared with low hematocrit values in patients with cardiac diseasewho are receiving hemodialysis and erythropoietin. N Engl J Med,1998, 339:584-590.