关键词：高血压  高尿酸血证   赵兴胜
    近年来，随着我国居民生活水平的提高，特别是膳食结构中动物蛋白比例的增加，高血压患者发病率明显升高，高尿酸血症的患者也日益的增加。临床上我们经常发现高尿酸血症多伴随高血压和心血管疾病的出现。虽然对于高尿酸血症在这些疾病中是一个病因抑或仅仅是一个“标志”，还存在争论，但近期的临床及实验室研究已经有更多的证据表明，高尿酸血症对心，肾等器官有着直接的致病作用。随着2009年中国《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识（终稿）》的出台，心血管医师已经逐渐认识到高尿酸血症对心血管的危害。鉴于高尿酸血症与心血管及肾脏疾病不良预后密切相关，降低尿酸有望成为一种心血管疾病防治的新途径。
1  尿酸的产生，代谢，排泄
     尿酸(uric acid UA)由体内的DNA和/或RNA代谢产生。人体尿酸80%来源于细胞核蛋白，摄入的动物性或其他富含嘌呤的食物分解代谢所产生的占20%^[1] 。嘌呤合成与降解虽然在各个组织中都存在，但尿酸只在含有黄嘌呤氧化酶的肝脏和小肠组织中产生，肾脏也可能有一些。肾脏是排泄尿酸最主要的器官，人体每日产生尿酸的2/3由肾脏排泄，剩余的1/3由小肠排泄入肠道后，由大肠杆菌酶解分解，因此这一过程称为尿酸的酶解^[2] 。尿酸盐与蛋白质在体内的结合率非常低（4%-5%），因此尿酸盐在肾小球几乎是完全自由滤过的^[3] 。Diamond等证实尿酸主要在近端肾小管转运，而且是双向的-重吸收和分泌都存在^[4] 。前者主要在S1段，而后者在S2段，远端肾小管对于尿酸几乎是不通透的^[5] 。尿酸在肾脏排泄的经典模型是由4步组成的：①肾小球滤过（100%）；②肾小管的重吸收（98%-100%）；③肾小管的再分泌（50%）；④分泌后的再次重吸收（40%）。最后约有8%-12%由肾小球滤过的尿酸排出体外^[6] 。
2  高血压与高尿酸血症
2.1 高尿酸血症导致高血压 
    大型的临床试验已证实血尿酸升高与未来高血压的发生相关。有研究表明血尿酸是高血压发病的中间体， 血尿酸与高血压的发生、发展密切相关。在Olivetti心脏研究中，对547名中年男性进行了12年随访，发现血清尿酸水平每增加1 mg／dl(59．84 μmol／L)，发生高血压的危险性增加23%^[7] 。基础尿酸水平被认为是高血压发病最强的独立预报因子^[8] 。最新实验及临床研究都支持血尿酸水平增高可能引起高血压。大量研究报道高尿酸血症是一个五年内引起高血压的相对危险因素，独立于其他传统因素^[9] 。杨瑛等^[10]发现高血压的发病率随着血尿酸水平的增加而升高。
    临床研究显示，血尿酸可通过一些机制和高血压有关，甚至引起高血压。血尿酸主要通过以下途径加剧高血压：①血尿酸可直接刺激血管平滑肌细胞增生^[11] ，使血管阻力升高；②可使一氧化氮合成酶表达下凋^[12] ，可损伤血管内皮功能及一氧化氮生成障碍，使血管舒张功能失调，血管阻力升高；③可激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统^[13] ，致血管紧张素Ⅱ生成增加，血管紧张素Ⅱ不仅增加血管阻力，促使血管硬化，它还可以刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，致水钠潴留，使血压升高；④与胰岛素抵抗有关^[14] ，而胰岛素抵抗与高血压发生、发展密切相关；⑤其他机制还包括，血尿酸促进动脉粥样硬化：尿酸易沉积于小动脉壁损伤动脉内膜；尿酸可通过氧化应激，氧自由基生成增多，促进LDC氧化而损伤血管内皮细胞等引起高血压。
2.2 高血压引起尿酸增高 
    高血压患者的血尿酸水平往往高于血压正常者，高血压患者在排除常见利尿剂治疗升高血尿酸水平外，25%未治疗高血压患者伴随高尿酸血症^[15] 。并且尿酸水平随血压的增加而显著增加^[16] 。高血压患者的血尿酸增高与血清乳酸水平增高、肾脏的尿酸清除率下降有关^[17] 。            
    有研究认为，高血压可能通过以下途径导致血尿酸增高：①高血压不仅引起大血管病变，同样造成微血管损害，这一点可以通过高血压患者的肌肉、甲床和肾脏的毛细血管稀少获得证实。微血管病变导致组织缺氧不但使血乳酸水平升高致肾脏清除尿酸减少，而且使尿酸形成过程中的底物，如腺嘌呤、次黄嘌呤等明显增加；②Messerli^[18]等研究认为高血压引起肾血流量降低，肾血管阻力及总外周阻力升高，进而导致血清尿酸水平升高，故可视为高血压患者肾硬化的早期征象。因此，有学者将血尿酸增高视为原发性高血压患者早期肾损害指标^[19] ③Johnson^[20]等认为，肾脏微血管病变造成肾脏内缺血和肾损害，从而影响压力排钠机制导致盐依赖性高血压。肾脏内缺血不仅损害血压调节机制，而且因局部组织缺氧，使乳酸生成增加，乳酸对尿酸排泄有竞争性抑制，最终导致尿酸增高^[21] 。
    由此我们可以看到高血压病和高尿酸血症存在着互为因果、相互促进的作用^[22] 。动物研究与细胞培养已证明尿酸引起心血管病及肾病的机理，并且报道在早期初发的心血管病及肾病可获益于降低尿酸水平^[23] 。
3  高血压病患者高尿酸血症引发的心血管危险
    高血压合并高尿酸血症患者发生冠心病的危险性是非高尿酸血症患者的3～5倍，研究表明血尿酸与颈动脉内膜中层厚度(IMT)呈正相关^[24] 。关于血尿酸引起动脉硬化的机制至今未明确，目前有多种可能的解释：①升高的尿酸水平可促进LDL-C的氧化和脂质的过氧化，伴随氧自由基生成的增加并参与炎性反应，后者在动脉粥样硬化形成过程起关键作用；②尿酸盐结晶可沉积于血管壁引起炎性反应，直接损伤血管内膜，最终激活血小板和凝血系统；③增高的尿酸还能刺激血管平滑肌细胞的增生和诱导内皮细胞功能的异常，加重原有病变；④高尿酸常合并机体的胰岛素抵抗而表现为纤溶酶原激活物抑制因子增高等纤溶系统紊乱，血液呈高凝状态，易形成血栓；⑤高尿酸血症还可能通过嘌呤代谢途径促进血栓形成。⑥尿酸盐能抑制内皮祖细胞的转化，使血管内皮的修复功能受损^[25] 。高血压患者的左心室肥厚与血尿酸水平增高也存在着相关性^[26] 。尿酸水平明显增高与男性高血压病患者缺血性脑卒中发生密切相关，而对女性影响不大^[27] 。 
    目前我们尚需更深入地了解尿酸对心血管疾病影响的生物学功能，尽管尿酸是抗氧化剂，但对血管细胞及脂肪细胞却有促炎性作用^[28] 。相反尿酸也可以作为促氧化剂，通过降解激化产生或是刺激还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸还原型辅酶Ⅱ氧化酶生成^[29] ，尿酸也可以通过刺激自然免疫系统，使尿酸盐作用于T细胞，而T细胞在盐敏感性高血压的发生中又起着重要的作用^[30] 。综上所述，尿酸对心血管病疾发生、发展还有许多不够确定的方面，仍需继续深入研究。由于高尿酸血症常与高血压、高脂血症、糖尿病、心血管疾病同时存在，故临床上应予以高度重视。在积极治疗高血压的同时，应关注血尿酸的水平，对其进行早期干预以防止或延缓心血管疾病的进展。
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