2 心力衰竭药物治疗的现状
2.1 已明确的问题
2.1.1  确定了基本治疗药物:近半个世纪以来，慢性心衰药物治疗的重大成果是从先后应用过的数十种药物中筛选和证实，利尿剂、地高辛、ACEI , β阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARB )，以及醛固酮受体拮抗剂(主要为螺内酯)这6类药物是有效的，并被国内外指南推荐为治疗心衰的基本药物。
2.1.2 明确了心衰的主要机制:确定心衰治疗的基本药物这一临床成果和基础研究的结果完全一致。基础研究表明，心衰的基本机制是心肌重构，后者的发生与肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统这两个系统的兴奋性过度增高，并由此而产生的一系列神经内分泌因子的激活密切相关。ACEI , β阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂应用的有益效果，正好说明阻断这两个系统是有效的，也说明了对心衰发生和发展的这一基本机制的认识是完全正确的。这对于慢性心衰的处理，尤其预防具有极其重要的意义。
2.1.3 明确了药物的疗效差异:这6类药物并非完全“平等”。利尿剂和地高辛仅能缓解症状，并不能降低病死率和改善预后。ACEI ,  β阻滞剂、ARB和醛固酮受体阻滞剂则均已有了能够改善预后和降低死亡率的临床证据，只是在这些药物中改善预后证据的强度并不一样，其中ACEI和β阻滞剂的证据更为充分有力。有的药物公认具有类效应，例如ACEI和ARB，有的则不具类效应，例如β阻滞剂。在心衰治疗中美托洛尔、比索洛尔和卜维地洛一致地为各国指南所推荐应用，有着坚实的循证医学证据做为基础，而其他p阻滞剂则因缺少证据而不建议用于心衰治疗。
2.1.4 明确了药物应用的顺序:心衰的治疗应有先后层次，呈阶梯式的。只要存在液体储留，首先须用利尿剂，优先考虑襟利尿剂。使患者消除水肿，处于干重状态，不仅有助于改善症状，而且也是其他药物应用的基础，否则疗效不佳，且易致不良反应。
    接着应加用ACEI和β阻滞剂。何者先用均可以，重要的是两药要尽早合用，以收协同之利。两药均可改善预后，合用则效果更佳，早合用，患者可早获益多获益。
    不能耐受ACEI的患者，可应用ARB。
    下一步可加用的药物是地高辛或醛固酮受体拮抗剂。先用哪一种，并无明确限定。一般而言，对于那些心功能III~IV级患者，多选择螺内酯，一则应用螺内酯并取得阳性结果的大型临床研究例如RALE试验和EPHUSUS试验，其对象均为重度心衰(心功能≥III级)患者，二则醛固酮受体拮抗已证实可改善预后。心功能II级的患者往往选择地高辛。
    ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生;亦可用于不能耐受ACEI的B, C和D阶段患者，替代ACEI作为一线治疗。对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状仍持续存在但LVEF低下者，可考虑加用ARB。各种ARB均可考虑应用，其中坎地沙坦和缬沙坦降低病死率和病残率的证据较为明确。
2.1.5 病死率已显著降低:积极和规范的药物治疗取得的效果是明显的。据报告，NYHA II~III级患者1年病死率已从上世纪80年代中期的20%降至晚近的10%，廿年中降低了约50%。除了降低病死率(包括降低心脏性猝死率)、改善预后外，药物治疗也显著缓解了症状，提高了患者的生活质量。2.2 尚不明确的问题
2.2.1 神经内分泌激素抑制剂的联合应用:与前所述，心衰病程的发展和两个系统即RAAS和交感神经系统兴奋性过度增加有关，按理联合各种可抑制这两个系统的药物应产生有益作用;增加抑制程度，效果应更佳。但临床试验结果表明，这一思维并不准确。以阻断RAAS的三种药物为例，ACEI , ARB和螺内酯三者合用的各项临床研究均未显示有益，反而增加病死率。显然，对于人体中的这两个病理生理作用途径，在心衰过程中不予遏制是不行的，过度阻断也不行，这里有个“度”的问题。那么，“度”在哪里?如何来衡量这一“度”，临床上又如何操作和实施呢?我们现在还不知道。
2.2.2 第三步怎么走?在联用ACEI和β阻滞剂后，下一步如前所述，对于心功能III~IV级患者适用螺内酯。但这一建议仍受到挑战，为什么不用ARB呢?其实这一问题迄今并未解决。前面已说到应用螺内酯有其好处，但醛固酮受体拮抗剂不良反应较多也较严重，如电解质紊乱、肾功能受损、男性乳房发育等，这些不良反应叠加于慢性心衰患者，犹如雪上加霜。更有甚者，此类药物对于心衰患者，尚缺少长期(3 ~5年以上)的大样本研究，无从知道这些不良反应在此过程中的演变(加重抑或减轻)、患者的顺从性，以及对临床结局的影响是利耶?弊耶?
    至于ARB，虽然已明确具有改善预后的作用，但加用后便涉及其与ACEI联合的利弊评价，迄今尚无定论。这两药合用的一些临床研究结果分歧:VALIANT试验为阴性结果，Val-HeFT试验的主要终点是中性的，而二级终点为阳性，显示有益的效果;CHARM试验是一个阳性的结果。晚近颁布的以高危人群为对象的ONTARGET试验，替米沙坦和雷米普利合用较之后者单用，主要终点事件发生率并无差异，而不良反应如低血压、肾功能损害等则显著增加，提示无益反而有害。
    因此，这第三步如何能走好，我们也还是不很清楚。
2.2.3 中国的证据尚欠缺:心衰药物治疗的证据几乎全来自国外的研究，是否完全适合中国的患者，尚难肯定。
2.3 存在的问题
2.3.1 多药合用增加不良反应:评价治疗心衰新药的临床研究无一例外采用加药试验方式，即在已证实有效的治疗方案基础上加用新药。这样，每一次成功的临床试验均使对心衰有益药物数量不断增加，其结果是肯定有效的药物有了6种，此外还有在各种状态下可能需应用的其他辅助药物。据报告，平均每例患者不得不同时服用5~7种药物。不仅每种药有其本身产生的不良作用，多药合用又造成药物之间的相互作用，更增加和加重了不良反应，较常见的有低血压、电解质紊乱、肾功能衰竭、心律失常等。还需看到，心衰患者往往并非摧患单一疾病，有的患者已届高龄，此时对于基础心脏疾病、各种合并和加杂疾病等均要处理，又进一步增加了需应用药物的种类和数量，增加了不良反应。例如，治疗糖尿病的噻唑烷二酮类如罗格列酮和吡格列酮可引起液体滞留导致心衰恶化;支气管扩张剂如选择性β激动剂(沙丁胺醇、舒喘宁)可诱发心律失常，增加高血钾发生率，后者可导致死亡;各种药物可能有尚未知的QT间期延长作用，在衰竭心脏中易致心律失常和死亡，心脏性碎死率可增加3倍，等等。
2.3.2 医疗费用增加:新的药物往往比传统药物价格昂贵，而药物数量增加无疑使耗费上升。国外的一项回顾性分析表明，2001年因心衰住院每例药费较1998年增加24 %。我国的情况尚缺少卫生经济学方面的研究资料，推测其趋势和国外的相近。此种状况显然会影响到心衰的规范化治疗，影响慢性心衰患者的治疗效果。
2.3.3 治疗不够规范:据国外材料，慢性心衰的诊断仍未尽如人意:临床诊断可靠性不足，准确诊断的患者男性为50%，女性仅25 %;一些有助于准确诊断的技术(如超声心动图)和方法(如BNP/NT-proBNP)应用不够。我国慢性心衰诊治水平还不高，例如β阻滞剂的使用率很低，城市医院约19%~25 %，且大多数未达到口标剂量;ACEI城市医师使用率仅30%~ 40%，剂量也不足。显然，我国这些治疗心衰基本药物的应用，不仅与国外存在明显差异，也未达到我国心衰指南的要求。
2.3.4 慢性心衰预后仍较差:过去40年我国心衰所致死亡增加约6倍，慢性心衰的预后较绝大多数恶性肿瘤如肺癌更差。病程的进展一般不会自动中止，现有的治疗即便优化的药物治疗也不可能完全停止疾病的进展，更不能使之逆转。心衰的病死率过去20年虽已非常显著降低，但不良预后状况未根本扭转。一年病死率NYHA II~III级者约10%，IV级者仍高达50%。