1 前言     

    早在1999年4月，美国心脏病协会（AHA）就对医疗卫生专业人士发表了其科学声明：从心血管医学的观点看，或许可以说“糖尿病就是一种心血管疾病”。那么，反过来是否也成立呢？欧洲心脏调查和中国心脏调查结果都显示，在被调查的冠心病患者中大约有三分之一本身就已经合并有糖尿病，但如果对其余的冠心病患者进一步做口服葡萄糖耐量试验（OGTT），则会发现这些没有糖尿病史的冠心病患者中绝大多数也合并有不同程度的糖代谢紊乱。其中有相当一部分早就患了糖尿病，但只是由于没有检查确诊而仍然逍遥于该病之外，还有一大部分患者属于葡萄糖耐量受损（IGT），或者空腹血糖受损（IFG），或者二者并存（IGT+IFG）的糖尿病前期（pre-diabetes）状态。目前国内外文献普遍认为，冠心病患者中约有80%合并有不同程度的糖代谢异常。糖代谢紊乱是具有高度异质性的病理改变，每个患者的病因病理、病势病位、病程病机都可以是各不相同。所以从作者本人的认识和经验来看，其余20%虽然暂时还没有出现空腹或餐后血糖的明显升高而超过某一人为设定的“异常”切点，但并不意味着就没有问题。因为就人群整体来看，血糖水平本身以及血糖与心血管疾病的关联性等等都是一个连续变量；就某一个体来看，更不可能在某一血糖值切点上会符合“全或无”的致病定律。此外，如果这部分患者在做OGTT的同时测定其在不同时间点的真胰岛素、C肽、胰高糖素释放水平，几乎大都存在不同程度的胰岛功能异常，只不过还基本处在糖调节的代偿期。如果能做葡萄糖钳夹试验，大多可能还存在不同程度的胰岛素抵抗。所以我们也可以这样说：从糖尿病医学的角度看，心血管疾病就是一种与糖代谢障碍密切相关联的疾病。

    然而，尽管AHA的科学声明已经发表了10余年，但近来在国内9个大城市26所三甲医院开展的心内科血糖管理现状调研结果显示：仅有三分之二的医生知道糖尿病是心血管疾病的等危症；仅有13%的医生知道80%的冠心病患者合并有糖代谢异常；仅有4.5%的医生知道目前冠心病合并糖代谢异常的误诊率高达80%；当冠心病患者空腹血糖小于7.0 mmol/l时，60%以上的医生都不会把OGTT作为冠心病患者的常规检查项目，更不用说还应该给这些患者做全面胰岛功能检查了。因此，本章主要是想给心脏科医生或从事心血管相关疾病的医生强调如下几个理念：①糖尿病是心血管疾病特别是冠心病的等危症，而心血管疾病患者大都合并有糖代谢的异常；②虽然诊断糖尿病的标准是以血糖值的升高作为切点的，但糖尿病特别是2型糖尿病绝不仅仅是一种血糖升高、尿中有糖的简单疾病；③目前糖尿病分型中的2型糖尿病大都属于糖代谢失代偿时代谢综合征的一种特殊病理状态；④对IFG和IGT亚健康的尽早干预、对糖尿病的尽早有效“强化”和“超强化”治疗是防治心血管疾病的重要内容。

    糖尿病目前已成为世界范围内的流行病。虽然1型糖尿病的总发病率近年来在全世界也有所上升，但还是以2型糖尿病发病率的升高为主，这主要是与超重肥胖者的增多和饮食习惯、生活方式的西方化有关。尽管糖尿病与心血管病之间的关联性已经十分清楚，但那些本身虽然还没有确诊为糖尿病却有着明显胰岛素抵抗临床表型（腹型肥胖、IGT、高血压、脂代谢紊乱、痛风或高尿酸血症、多囊卵巢综合征等）的个体，也有发生心血管疾病的较高风险。代谢综合征的核心病理损害是胰岛素抵抗，所以也称为胰岛素抵抗综合征。前已述及2型糖尿病和代谢综合征是密不可分的，所以谈糖尿病特别是2型糖尿病不可能也不应该不涉及代谢综合征。由于在本书第45章已有专门篇幅讨论代谢综合征的诊断与治疗，所以本章只是一带而过，重点讨论1型、2型糖尿病和糖尿病前期的诊疗以及早期干预和良好血糖控制对防治大血管和微血管并发症的益处。

    根据世界卫生组织（WHO）的1999年糖尿病分型标准，目前把糖尿病分为1型、2型、其它特殊类型和妊娠糖尿病四种类型。在这次新的分型中，更注重的是病因学分型而不是治疗学分型，所以彻底摒弃了过去使用多年的“胰岛素依赖型”和“非胰岛素依赖型”糖尿病的分型与命名，代之以1型糖尿病和2型糖尿病，也不再使用罗马数字的I型或II型。虽然2型糖尿病在确诊时基本上只是存在胰岛素的相对缺乏而不是绝对缺乏，但随着病史的延长和病情的发展，大多也都需要注射胰岛素治疗。

因为糖尿病特别是当前在全世界都占主流的2型糖尿病是一种慢性进展性疾病，其发病往往有一个较长的过程，经历一个发展时间各异的亚健康阶段，所以在新的分型和诊断标准中除糖尿病外还引入了IFG和IGT的糖尿病前期这一概念，IFG和IGT合称为糖调节受损。本人认为二者称为“准糖尿病”似乎更简单明了也更符合汉语习惯。单纯ＩＧＴ、单纯ＩＦＧ和二者合并存在实际上在患者体内所反映的病理机制是有差别的。葡萄糖耐量受损即ＩＧＴ更主要是由于外周特别是骨骼肌组织的胰岛素抵抗明显，当膳食中的葡萄糖被吸收致使血糖上升时，胰岛不能生产出足够的高质量胰岛素来缓冲高血糖而出现血糖异常。而空腹血糖受损即ＩＦＧ更主要是肝组织的胰岛素抵抗明显，由于基础胰岛素分泌不足或质量下降，不能有效抑制空腹时肝脏的糖元分解和糖异生作用，导致肝糖输出增多而出现异常。在中青年人中通常ＩＧＴ的患病率远大于ＩＦＧ，在大于65岁的老年人中如果发现IFG，大多很可能已经是2型糖尿病或者至少还合并有IGT的存在。如果某一个体ＩＦＧ和ＩＧＴ同时存在，则发展为２型糖尿病的风险就大大增加。

    1型糖尿病过去称为胰岛素依赖型糖尿病或青少年发病型糖尿病，目前又分为两种亚型，即免疫介导型和特发型。其主要的病理损伤就是胰岛β细胞分泌的胰岛素严重不足而导致患者体内胰岛素的绝对缺乏。虽然核心病变只是胰岛素的严重不足，但正是这个单一缺陷导致了高血糖、多饮多尿、多食易饥、体重减轻、脱水、电解质紊乱和酮症酸中毒等临床症状出现，这也是大多数1型糖尿病患者第一次到医院就诊的主要原因。多年来人们熟知的糖尿病所谓多饮、多尿、多食、体重减少的“三多一少”典型临床症状，包括中医的“消渴”症候，实际上主要是指1型糖尿病。绝大多数1型糖尿病属于免疫介导亚型。目前认为是由于激活的T淋巴细胞所介导的自身免疫反应，首先导致胰腺的胰岛发生炎性病变，选择性地破坏了胰岛β细胞，而致使胰岛素分泌严重减少。正常情况下，胰岛β细胞分泌胰岛素的能力远远超过平时调控糖类、脂类和蛋白质代谢所需要的胰岛素量。所以，在出现所谓“三多一少”的典型临床症状之前，一定存在一个无症状的β细胞被广泛暗中破坏的时期。现在认为这个时期的长短是具有个体差异的，越年轻的个体通常破坏的速度就越快，而在成年以后就较慢。这也就解释了为什么1型糖尿病大多发生在青少年和儿童，因为一旦自身免疫系统被激活，较快的β细胞破坏速度导致发病快、症状典型而容易被确诊。成年人也会发生1型糖尿病，称为迟发1型，英文是latent autoimmune diabetes of aging，所以简称LADA。实际上这类糖尿病能占到成年新发糖尿病的10-15%，但由于确诊难度较大，大都把他们划到2型糖尿病的行列中了。LADA患者由于β细胞破坏缓慢，有残留的胰岛功能，所以患病好多年后有的患者还表现出非胰岛素依赖，与2型糖尿病类似，但他们与传统自身免疫1型糖尿病有着共同的病理特征。某些1型糖尿病根本没有自身免疫的证据或者其它病因学特征，所以称为特发型，但他们有永久性胰岛素缺乏和酮症酸中毒倾向。这种糖尿病患者的病情常常呈间断性加剧或减轻，与其胰岛素缺乏程度的间歇性变化相一致。1型糖尿病的患病率远远低于2型糖尿病。中国是世界上1型糖尿病患病率最低的国家之一，不到1/10万。但由于中国人口基数大，患者的绝对病例数并不少，据估计目前大约在200-300万人（不包括LADA）。

    2型糖尿病早年称为非胰岛素依赖型糖尿病或成年发病型糖尿病，是一种逐步进展性疾病，特点是从不同程度的胰岛素抵抗到不同程度的β细胞功能损伤病情因人各异，后者可以表现为从胰岛素的相对缺乏到某些患者的绝对缺乏差别很大，除高血糖外几乎大多还合并有其它代谢紊乱。所以说2型糖尿病是一种高度异质性的疾病，其治疗方案更应该遵循个体化原则，最终有三分之一到一半的2型糖尿病患者需要补充或替代胰岛素来控制他们的高血糖，以达到提高生存质量、延长生命的目的。 2型糖尿病绝大多数在早期是没有明显临床症状的，一旦有了哪怕只是口干、下肢乏力等轻微症状，往往也已经是患病多日了。所以可以说2型糖尿病是一种“指标性疾病”而不是症状性疾病，这也是该病大多都存在未诊、迟诊、漏诊、误诊的主要原因。在中国糖尿病患者中2型糖尿病能占到93.7%。2型糖尿病的基本病理损害是在胰岛素抵抗的基础上合并有胰岛功能的明显减退，肌肉细胞、脂肪细胞和肝细胞等组织细胞对胰岛素作用的不敏感，再加上胰岛细胞胰岛素分泌的质和量双双下降，导致了糖代谢调节的失代偿，血糖水平明显升高而超过糖尿病诊断的切点，所以就把这类病变与其它具有高血糖表现的所有异常放在一起，就有了“糖尿病”这一最典型的内分泌代谢性疾病一说。2型与1型糖尿病唯一的共性就是都有血糖的升高，而糖尿病的诊断标准又恰恰是依据血糖值的变化，所以才把二者一块放到了糖尿病的范畴中。实际上，就其病理本质来看，二者完全不是一种疾病。2型糖尿病的病理机制要复杂得多，是一种多器官、多组织、多方位的病理损伤，高血糖只是其中一种反映代谢紊乱的指标。相信在不久的将来，是否还保留所谓“2型糖尿病”这么一种“疾病”，或者是否还仅仅依靠血糖值这一单一指标的改变来确诊“2型糖尿病”，都是值得讨论和商榷的。

    2型糖尿病确切的治病机制尚未阐明，遗传易感性和环境因素都起着重要作用。单卵双生的双胞胎研究发现他们对2型糖尿病的共患符合率大于75%。过多高蛋白高热量食物的摄入会导致超重和肥胖，特别是内脏性中心型肥胖，这可能是2型糖尿病致病的一个重要因素，因为体重减轻哪怕只是几公斤的变化往往也和血糖水平的降低相关联。此外体力活动的过少也会导致2型糖尿病发病倾向的增大。2型糖尿病往往除了高血糖以外，还有高体重、高腰围、高血压、高血黏度、高血凝状态、高炎性反应、高微量尿蛋白、高内脏脂肪、高尿酸血症、高胰岛素血症、高甘油三酯血症、高胆固醇血症、高低密度脂蛋白和低高密度脂蛋白等多种代谢紊乱状态存在，还有明显神经-内分泌-免疫网络的损伤，确诊时有很多患者已经存在心、脑、眼、肾、神经、肢体的病理损害即糖尿病慢性并发症的发生。上述这十几个“高”皆为代谢综合征的重要组分，实际上在2型糖尿病确诊时，绝大多数患者除了高血糖以外还合并有上述代谢异常中的至少3~4项，有的多达7~8项。在2008年ADA年会上，班廷奖的获奖者DeFronzo教授作了2型糖尿病发病机制“从三元论到八重奏”的讲演，过去认为2型糖尿病的高血糖主要是由于骨骼肌对葡萄糖的摄取减少、肝脏葡萄糖的输出增多和胰腺胰岛素分泌的不足导致的，即主要涉及三种器官的“三元论”；但现在认为2型糖尿病还与脂肪组织的脂类分解增多、肠道组织分泌的肠促胰素(incretin)效应减低、肾脏肾小管系统对葡萄糖的重吸收功能增强、胰岛胰高糖素的分泌亢进和中枢神经系统神经递质的功能障碍等有关，至少这8种病理损害在2型糖尿病患者体内共同存在，组成缺乏统一指挥的“致命八重奏”，损害着患者的健康。

    代谢综合征的概念是20年前在1988年的ADA年会上，班廷奖的获得者Reaven最早提出的，他发现胰岛素抵抗、葡萄糖耐量减低、高胰岛素血症、甘油三酯增高、HDL胆固醇降低、高血压等常常在一些个体成簇存在，很可能属于某种综合征。后来发现除上述异常外，还有高体重特别是中心型肥胖、炎性反应、微量白蛋白尿、高尿酸血症、纤溶和凝血机制异常、非酒精性脂肪肝、多囊卵巢等。现在认为胰岛素抵抗是所有上述代谢异常的核心病理损害，存在代谢综合征的个体有发展为2型糖尿病和心血管疾病的高度风险。所以本人近10年来坚持认为典型的2型糖尿病只是当糖调节失代偿时代谢综合征的一种特殊病理状态，如果非超重肥胖的成年人仅仅有高血糖，没有上述其它代谢紊乱合并存在，应高度怀疑是否LADA或其它特殊类型糖尿病，而不是2型糖尿病。

据WHO的预测，全世界2型糖尿病患病人数目前早已超过2亿，到2010年约为2.39亿，到2025年将突破3亿。我国2007年约为4000万，到2025年将接近6000万。值得警惕的是近年来儿童和青少年2型糖尿病的发病率有了明显升高，已成为社会关注的重要健康问题。

至于其它特殊类型糖尿病，是指既非1型又非2型，且与妊娠无关的各种糖尿病，包括胰腺疾病、内分泌疾病、遗传性疾病等引起的，目前分成8个亚类。妊娠糖尿病是指在妊娠期间发生或者发现的糖尿病。这两种类型的糖尿病大约占糖尿病人群的不到1%。

    糖尿病的诊断是依据血糖水平升高到某一切点来确定的，而切点的人为确立是基于长期暴露在一定的血糖水平上，人群中发生糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等微血管并发症的群体风险比重。1997年美国糖尿病协会（ADA）建议把诊断糖尿病空腹血糖的切点从7.8 mmol/l降低到7.0 mmol/l，不再建议必须使用OGTT，而餐后2小时血糖和随机血糖的切点仍然为11.1mmol/l。也就是说，如果没有糖尿病的口干多饮、多食易饥、消瘦乏力等临床症状，连续两次查空腹血浆血糖超过或等于7.0 mmol/l，或者餐后2小时血浆血糖超过或等于11.1 mmol/l，或者一次空腹外加一次餐后2小时血糖皆达到上述两个切点，或者有上述糖尿病临床症状随机血糖超过或等于11.1 mmol/l，就可以诊断为糖尿病。然而2年以后WHO建议在采用ADA降低的空腹血糖切点的同时，还仍推荐要保留OGTT，特别是对“空腹血糖受损”（空腹血糖 6.1~6.9 mmol/l）的个体，一定要进一步做OGTT来明确诊断。

    ADA之所以降低糖尿病诊断的空腹血糖切点到7.0 mmol/l，主要是基于在早先诊断标准下的大量临床观察。与餐后血糖水平大于11.1 mmol/l比起来，当空腹血糖大于7.8 mmol/l时，糖尿病微血管并发症的发生率已经有了非常明显的升高。此外，根据Framingham研究的数据表明，发生心血管疾病的风险与空腹血糖之间有一个连续的相关关系。即使空腹血浆血糖水平在糖尿病诊断标准7.0 mmol/l以下，随着血糖水平的升高心血管事件的发生率也逐渐增高。因此，新的诊断标准试图更好地把那些有发生微血管和大血管并发症风险的人们给找出来。确实，新标准采用后有较多的年轻和超重肥胖个体加入了糖尿病患者的队伍。

    在新标准中增加了“空腹血糖受损”这一分类，是指那些空腹血糖等于或超过6.1 mmol/l但小于或等于6.9 mmol/l的个体，因为当时正常空腹血浆血糖的切点是6.1 mmol/l。但近年来这一切点糖尿病学界普遍认为应降低到5.6 mmol/l。实际上，如根据Godsland等人对553例非糖尿病个体空腹血糖与静脉葡萄糖耐量试验中胰岛素分泌第一时相曲线下面积关系的研究结果来看，只有当空腹血糖在4.7 mmol/l以下时，胰岛素第一时相的分泌才算作“正常”，从5.0 mmol/l开始分泌功能逐渐减低，在接近糖尿病诊断的新切点7.0 mmol/l时，反映胰岛β细胞胰岛素储备功能的第一分泌时相曲线下面积几乎微乎其微，说明该储备功能已经损伤殆尽。IFG这一分类的引入，不但敲响了这一人群可能会发展为糖尿病的警钟，而且还警示这些个体有增高的心血管病风险。此外，对超重肥胖者IFG还被作为代谢综合征的鉴别诊断标准之一。在我国，目前健康查体已经非常普及，并且查体时大都常规查空腹血浆血糖。非常遗憾的是有很多在查体时发现的IFG个体都没有给予重视而放任自流。建议对IFG患者一定要做OGTT，这种试验可以把餐后2小时血糖满足2型糖尿病诊断标准的，或者把葡萄糖耐量受损的患者给鉴别出来而尽早给予干预治疗。对很多中老年人，当有了IFG时，往往还合并有IGT或者已经就是2型糖尿病。据报道，如果单纯靠空腹血浆血糖7.0 mmol/l的切点来诊断糖尿病，几乎有三分之二的中老年糖尿病患者会漏诊。

    IGT早年称为糖耐量减低，目前称为葡萄糖耐量受损，是指那些在做OGTT时餐后2小时血糖大于或等于7.8但小于11.1 mmol/l的个体。这些人群不但有发展成2型糖尿病的巨大风险，而且是心血管事件的高危人群。糖尿病前期的IFG和IGT都属于机体的亚健康状态。虽然这时还没有诊断为糖代谢紊乱的“疾病”状态，实际上在这个所谓的前期阶段，糖尿病的大血管和微血管并发症就已经开始发生发展。据Ｃｏｕｔｉｈｏ等人对２０项研究中９５０００个体的１２年随访资料的荟萃分析，结果显示无论是空腹血糖还是餐后血糖都与心血管事件有着明显的阳性关联。与血糖水平在４．２毫摩尔每升时比起来，当空腹血糖在６．１和餐后血糖在７．８毫摩尔每升时，心血管事件的相对风险分别是１．３３和１．５８。

    欧洲DECODE研究所使用的就是上述糖尿病诊断的新标准，旨在应用该标准观察欧洲居民中糖尿病、IFG、IGT的流行情况。英国的数据显示，在60-69岁的人群中，糖尿病的患病率男性为17.1%而女性为13.9%。然而，应用早期标准在这个年龄段的人群中所诊断的糖尿病患病率只有3.3%。显然，应用新标准将对糖尿病的患病率有一个显著影响。还是在这个年龄段的人群中，单纯IGT的患病率男性为7.9%而女性为8.5%；单纯IFG的患病率男性为13.8%而女性为10.6%。就整个欧洲而言，在上述年龄段的人群中，单纯IGT的患病率男性为8.1%而女性为11.1%；单纯IFG的患病率男性为8.9%而女性为4.7%；2型糖尿病的患病率，预计男性在15.5%而女性在16.1%。显然，糖尿病新诊断标准的应用不但甄别出更多的糖尿病患者，而且还发现更多的IGT和IFG的亚健康人群，警示他们尽早采取干预措施和实施有效治疗从而预防大血管和微血管并发症的发生发展。

    尽管糖尿病患者往往还合并有其它代谢紊乱，需要实施“超越降糖、全面调控”的“超强化治疗”战略，但本章囿于篇幅所限重点只讨论糖代谢紊乱的纠正及其对心血管疾病防治的益处。需要强调的是，糖代谢紊乱与代谢综合征的其它组分间是相互影响互为因果的关系，一项改善，惠及其它；全面纠正，有利健康。

    无论是干预还是治疗，都需要利用多种手段综合调控，在这里所用的主要手段就是教育、营养、运动、药物、监测这所谓的“五驾马车”。本人对此总结其要点为：教育治疗为先导，理念先行；营养治疗是基础，终生如日；运动治疗要适宜；贵在坚持；药物治疗讲效果，方案个化；监测治疗应重视，助其达标。此处我要强调的是最后一点“监测”，在这里监测也是治疗的一项重要内容，所以称之为“监测治疗”，因为很多报刊编辑看到这四个字时往往给予修改为其它字句如“血糖监测”等。虽然糖尿病是根据高血糖来诊断的，但是糖尿病即使是1型糖尿病也绝不是一种仅有血糖升高的疾病。所以我们在干预治疗的过程中要监测的不仅仅是血糖，还有其它各项有关指标，包括并发症发生发展的情况，以便对治疗方案随时修订以达到最好效果。有三个因素对干预和治疗的效果起着重要影响，一是糖尿病管理团队的医疗理念，包括对血糖控制与并发症关系的认识等等；二是患者本人自我病情关照的态度和能力；三是医生和患者干预和治疗目标的一致性。不理清这三个因素，要想获得良好的干预治疗效果是不可能的，这就是我为什么把“教育治疗”放在首位的原因。

4.1 和IGT的早期干预

      糖尿病前期的干预有两个主要目的，一是减少此类患者发展为２型糖尿病的比例，二是降低血糖升高对心血管的病理损害。对糖尿病前期干预的手段主要是生活方式的调整，此外也可配合二甲双胍、噻唑烷二酮类、阿卡波糖、奥立斯塔、肾素-血管紧张素系统的阻断剂等。这些手段几乎都有大型循证医学的试验研究给予证实确实都能达到上述两个目的。但对于超重肥胖的糖尿病前期人群，笔者认为可以完全不用药物，只要适当饮食控制、营养平衡，外加有规律的有氧运动，特别是把体重减下来，绝大多数这类“准糖尿病”患者可以重返健康，大大降低心血管疾病的风险。　

4.2 1型糖尿病的治疗

    由于1型糖尿病患者体内存在胰岛素的绝对缺乏，所以一旦确诊要立即实施胰岛素的替代治疗，解除高糖毒性状态。目前对1型糖尿病的治疗最好使用胰岛素泵持续胰岛素皮下输注，用泵内的微计算机系统尽可能模拟体内胰岛素的生理性分泌模式，即构建一个“人工胰岛”来代替衰竭的自身胰岛。这种泵系统可以把每日24小时内基础胰岛素的持续输注设置为24~48个时段，根据个体需要设定每个时段的输入剂量。此外还要设定早、中、晚每次餐前的大剂量，主要用以控制餐后的血糖。在使用泵治疗的同时，还可以结合持续动态血糖监测，即实施糖尿病的“双C治疗”。后者是利用一个置于皮下脂肪层内的葡萄糖探头，可以将体内葡萄糖水平转化为电讯号每5分钟由记录盒记录一次，每天可将所记录的288个数字信息读入计算机系统，观察血糖变化的曲线，根据“削峰填谷”的原理调整基础胰岛素和餐前胰岛素剂量，达到血糖平稳控制的目的。近20多年来全世界都把糖基化血红蛋白即HbA1c作为血糖控制的“金指标”，因为它反映患者近8~12周的平均血糖水平。目前WHO和各国糖尿病指南中血糖的控制目标都是根据HbA1c检测值来设定的。由于动态血糖监测技术的进步，近来发现虽然很多患者HbA1c即其平均血糖控制得还可以，但其在动态血糖监测下可见血糖水平大起大落，即“血糖张力”较高。这种高血糖张力无疑会影响体内氧化应急反应、血管内皮功能、炎性细胞因子释放等，对心血管疾病的发生发展起着负性作用。本人把每日动态血糖曲线上的连续三个峰值-谷值之差的均值称为“血糖平稳指数”，该指数越小说明血糖越平稳。如果说HbA1c是反映血糖控制的金指标，那么血糖平稳指数可以算作“钻石指标”。

    然而，由于胰岛素泵和动态血糖监测的仪器设备价格昂贵，所以“双C治疗”目前还难以普及。即使购买了动态血糖监测的设备，由于监测成本较高所以不菲的收费也很难在临床常规使用。目前临床可以实施最接近上述“双C治疗”的，是每晚睡前皮下注射一次长效的甘精胰岛素或地特胰岛素，每次餐前皮下注射速效的门冬胰岛素或赖脯胰岛素；然后根据患者“四点血糖谱”（即空腹血糖再加上三餐后2小时血糖）的变化来调节四次胰岛素注射的剂量，也能达到“强化治疗”和血糖基本平稳控制的目的。

    不论是使用胰岛素泵也好，或者使用多剂型多次胰岛素皮下注射也好，对1型糖尿病一定要实施“强化治疗”。什么是糖尿病的强化治疗呢？这是在大约30年前国际上提出的针对糖尿病传统常规治疗的一种治疗模式。就是利用各种可用的治疗手段，力争使糖尿病患者的血糖控制达到（euglycemia）或接近（near-normal glycemia）正常水平，并始终以此为目标的一种治疗模式。所谓“达到”正常血糖，即空腹和餐后血糖、HbA1c都在非糖尿病血糖的范围内。所谓亚正常血糖，即查“四点血糖谱”或“七点血糖谱”（在前面“四点”的基础上再加上午餐前、晚餐前和睡前的“三点”血糖）的“四点”或“七点”血糖平均水平在8.3 mmol/l以下，糖化血红蛋白HbA1c在当地实验室的正常上限+1%以内。

    人类历史上第一个大型糖尿病循证医学研究“糖尿病控制与并发症试验（DCCT）”证明，1型糖尿病患者的强化血糖控制可以显著减少微血管并发症的发生发展。

4.3 2型糖尿病的治疗

    从前面所述及的2型糖尿病病理机制我们可以知道，对2型糖尿病的治疗一定不能仅仅局限于单纯降糖治疗。10年前受UKPDS结果的启示，本人提出了对2型糖尿病要实施“超越降糖、全面调控”的“超强化治疗”理念。所谓的超强化治疗，是与前面所述及的针对1型糖尿病的“强化治疗”相对应的另一种治疗模式。就是对2型糖尿病，除了严格控制高血糖外，还要严格控制体重、降低血压、调节脂质代谢紊乱、改善血管内皮功能、纠正促血凝状态、延缓炎性反应、减除高内脏脂肪，修复受损的神经-内分泌-免疫网络，并在此基础上积极治疗已经存在的各种病理损伤，即防治大血管和微血管并发症的发生发展，以使糖尿病患者恢复和保持健康。这与2008年ADA年会上DeFronzo教授在班廷演讲中所提出的2型糖尿病治疗新理念不谋而合，异曲同工。他强调了2型糖尿病的治疗应遵循三个原则：①联用多种药物以纠正多种病理生理缺陷；②基于已知病因进行多种干预治疗，而不是仅仅降糖治疗只关注糖化血红蛋白的改变；③必须在自然病程早期给予干预，阻止Beta细胞的功能衰竭。他还提出2型糖尿病确诊后治疗的一个新模式：在2型糖尿病早期，给予生活方式干预的同时，应联合应用噻唑烷二酮类、胰高糖素样肽-1类似物、二甲双胍甚至胰岛素来实施加强治疗，以改善胰岛素抵抗，保护β细胞功能。认为这种基于2型糖尿病病理生理机制的治疗有长期持续的有效性，有保护胰岛β细胞功能的作用，没有低血糖的发生，不增加体重。而这些益处是遵循ＡＤＡ关于2型糖尿病的治疗指南所不能达到的。

    2型糖尿病血糖控制的临床用药在近半个世纪以来主要是磺脲类（格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特）和双胍类（二甲双胍、苯乙双胍）。约30年前α-糖苷酶抑制剂类（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇），约20年前苯甲酸衍生物类（瑞格列奈、纳格列奈），约10年前噻唑烷二酮类（罗格列酮、皮格列酮）和三代磺脲类格列美脲，约5年前胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物类（利拉鲁肽、爱赛纳肽）和其体内主要代谢酶DPP-IV的抑制剂类等等，各种新药纷纷进入市场，为2型糖尿病的治疗提供了新的武器。这些药物各有不同的作用靶点，可以根据患者病情给予单药或联合使用。即使单纯降糖治疗，UKPDS的结果也显示对预防2型糖尿病患者微血管并发症的发生发展，以及对心血管全因死亡率的降低大有裨益。关于2型糖尿病患者的胰岛素治疗，本人赞同尽早使用。因为2型糖尿病患者都有不同程度的胰岛功能损害，如胰岛素补充治疗得当，可使体内尽快解除高糖毒性，同时还有利于血脂、血压、炎症等异常的纠正，特别对胰岛功能的修复、保护，对心血管疾病的防治，对全身代谢的改善等等，可以说有百利而没有一害。

    对心血管疾病的危险因素，多年前就知道与高血压、高胆固醇血症、吸烟和糖尿病有关，被称为四大传统危险因子。在过去的十余年间，我们对这些危险因子的认识有了很大的发展。这些致病因素的存在并不是在某一特定阈值切点上遵循一种“全或无”的定律，而是所有这些都是作为连续变量共同叠加累积地对心血管疾病的发生发展起着总体效应。在这种理念下，可以理解所有那些对上述危险因子所制定的控制靶标都是人为确立的，并不能准确描述某一个体的各个危险因子间的累积贡献率和临床相关性。

    在考虑高血糖对心血管疾病的影响时，对2型糖尿病来说就更困难。因为与慢性高血糖症作为疾病突出标志和主要病理过程的1型糖尿病不一样，2型糖尿病有着更为复杂的病理生理学表现，高血糖症只是众多代谢异常指标的一种，而其余那些异常都是心血管疾病已经确定的或潜在的有待进一步确定的危险因素。所以对心血管疾病合并糖尿病的治疗要注意：①对1型糖尿病，要实施胰岛素泵或者多剂型多次胰岛素联合注射的强化治疗，同时监测和控制其他代谢紊乱，有效防止糖尿病急性并发症和慢性微血管并发症的发生、发展；②对2型糖尿病，实施超强化治疗，全面监测和控制各种代谢综合征的异常状态，有效防止糖尿病微血管和大血管并发症的发生、发展；③对各种糖尿病慢性并发症包括心血管疾病的治疗，在对糖尿病基本病情强化和超强化治疗的基础上，实施“君臣佐使、多管齐下、标本兼治、心身同医、辨证施法、因人制宜”的综合治疗方略。

 

    参考文献：

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