CTO病变处的组织成分包括：粥样硬化斑块、血栓和纤维化组织。不同机制形成的CTO病变具有不同的成分：①由于动脉斑块破裂导致冠脉急性闭塞者形成CTO，成分以血栓为主；②由严重冠脉狭窄慢性进展导致的闭塞通常以粥样斑块为主，在CTO两端形成纤维帽。在处理CTO病变时，突破病变近端或远段的纤维帽是手术成功的关键。因为处理CTO病变往往耗时较长，所用抗凝剂造影剂较多，经股动脉途径处理，术后需要拔鞘压迫、平卧24小时、留置导尿等增加了患者的痛苦。自从荷兰医生Ferdinand Kiemeneij首次尝试经桡动脉径路PCI成功后，经桡动脉途径的PCI技术与相关器械有了很大发展，经桡动脉处理冠脉病变的适应症也不断拓展至几乎所有股动脉途径操作的领域。尽管因桡动脉较细，6F指引导管可能会在一定程度上造成操作的不适，但经过不断地探索与改进，经桡动脉途径处理CTO病变，尤其是经双侧桡动脉径路能在不影响成功率的条件下有效地减少患者的痛苦。

　　经桡动脉处理CTO的技术关键，可分为以下四个方面：①支撑问题：主要是指引导管的合理选择(种类、大小、深插、母子导管），另外还有一些辅助的技术如锚定、微导管、Tornus螺旋穿透导管、球囊支撑、多导丝支持等；②方向问题：寻找正确的血管径路，在很多时候并不是那么容易，尤其闭塞段较长、时间较久的病变，我们需要借助多角度对侧造影、IVUS指导、平行导丝、逆行导丝技术等以尽可能短的时间和尽可能小的创伤来找到合适的方向；③导丝能否通过病变：导引导丝的选择是处理CTO病变的重中之重, CTO失败80%是由于导丝未能通过，我们需要结合导丝头端硬度、操控性、推送力和支持力，当然，我们还是可以借助上述的技术如微导管等来增加其支持力，合理运用亲水涂层导丝来增加通过性，另外逆行导丝技术的使用也增加了CTO介入治疗的成功率；④球囊技术：选择桡动脉径路，受限于管腔因素，在各种器械交换的时候需要慎重考虑，球囊的大小和外形将有助于术者更顺利地通过病变。

　　桡动脉径路相对扭曲和大多数情况下选用6F的指引导管，因此经桡动脉途径处理CTO病变，必须要解决支撑问题，在保证足够支撑力的前提下，指引导管形态要尽量与冠状动脉起始段的走行同轴, 便于导管深插, 增强主动支持力，尽量不要选用带侧孔的指引导管。回旋支闭塞选用长头导管：XB、EBU，前降支和右冠闭塞首选Judkins，如支持力不够也可选用AL、EBU、短头Judkins以增加主动支持力，特殊形态的指引导管如XBRCA，IMA等在处理特定的病变时也是一个好的选择。处理CTO病变的时候单纯依靠指引导管提供的被动支持力往往不够，需要使用导管深插、5F in 6F子母导管或者是用微导管增加支持力。另外一个常用的增加支持力的方法是锚定技术，即在闭塞近段的分支血管内放置一导引钢丝，然后用直径小于或者等于该分支血管直径的球囊，以较小压力（2～4atm）充盈，从而固定指引导管，增加其支持力。Tornus螺旋穿透导管技术（Terumo）：Tornus导管为OTW型金属细导管，分Tornus 2.1Fr、Tornus 2.6Fr和Tornus Pro三种。Tornus2.1Fr头端外径0.61mm，内径0.41mm，由8根直径0.12 mm的细金属丝绞链制成，外表呈螺旋状，头端150mm逐渐变细，具有良好的操控性和扭矩力，可随导丝逆时针方向旋转而穿透坚硬致密的病变；Tornus 2.6Fr头端外径0.70mm，内径0. 41mm，由8根直径0.18 mm的细金属丝绞链制成，头端130mm逐渐变细；新近研制的Tornus Pro由10根细金属丝绞链制成，头端外径更细，具有更好的穿透力。Tornus2.1Fr导管在1.5mm直径球囊难以通过时，其辅助球囊通过的有效率在85%以上。螺旋穿透导管具有任何其他指引导管不具有的优点，它本身具有一定的通过性，一旦头端进入病变组织，Tornus导管可以在没有强大的支撑力下单靠逆时针旋转力前进；其头端radiopaque部分可以在X光下提供良好的定位；而且Tornus导管可以形成平滑的“穿孔通道”，供后续小球囊（low profile balloon）通过；由于是金属材料，Tornus可以为后续的PTCA导丝提供强大的支撑力；可以在tornus导管内更换更硬导丝而不用担心损伤血管径路；可以解决主侧支之间的“障碍”；可以用来纠正误入假腔的导丝，做到“再进入”。

　　选用导丝是成功处理CTO病变的重中之重，应当根据病变闭塞的时间及造影显示闭塞端的形态来选择，策略诸多，总结原则不外乎四个字：循序渐进。一般地说来，闭塞病变未必都是坚硬的，可能存在微小腔隙，甚至闭塞段也可能只是短短的一段。因而我们的经验是，首先试用较软而滑的导丝，如Runthrough NS系列，接下来可以选择稍硬而有亲水涂层的超滑导丝如Pilot 50、Pilot 150等，如不能顺利通过再试用中等硬度的非亲水涂层导丝，逐步增加导丝的硬度，如Miracle 3、Miracle 4.5、Miracle 6、Conquest、Conquest Pro、Conquest Pro 12等。其中Miracle系列导丝的可操控性强，适合于细致的寻径过程，而Conquest系列的特点是坚硬，适合强行通过，因而对于指向尚未明了的CTO病变，盲目上Conquest系列可能容易增加穿孔等并发症产生，对于经验尚不足的术者，需要尤其注意，切不可心急贪功而闯祸。特别推荐借用微导管来增加支撑，Progreat系列我们已经有较多经验，Finecross系列的出现更是令我们期待。术中我们还可以巧用活用这一工具，如在远端迂曲的病变我们偶尔也会借助微导管引导导丝顺利达到较难达到的位置。前向导丝的基本操作，不外乎三大类：穿孔（Drilling）、穿透（Penetration）和滑行（Sliding），再复杂的技术也不过是这三大基本功的排列组合。真正CTO往往需要两根以上的导丝技术，如双导丝技术、平行导丝技术、跷跷板技术、边支球囊堵塞技术和锚定技术等，因而实际操作过程多为硬导丝与超滑导丝搭配使用。需要特别指出的是，如果导丝操作中反复进入假腔，必须放弃，切勿恋战而产生严重并发症！常用判断导丝是否在真腔的方法如下：①尖端塑形是否存在；②导丝是否重复进入同一路径；③观察侧支循环逆灌注；④多体位投照；⑤对侧造影判断导丝位置；⑥通过OTW球囊或微导管造影；⑦球囊是否容易通过闭塞段。对于闭塞段较短的病变，可以使用1根硬导丝直接穿过整个病变，但是对于较长的CTO病变，导丝硬性通过就容易走入假腔，推荐用硬导丝或头端渐细的导丝穿破纤维帽后更换为较软的导丝前行，在前行过程中如进入假腔或需要再次通过较硬病变再交换回硬导丝，当血管迂曲导丝阻力大时适当选择亲水涂层导丝可能更利于通过。经桡动脉途径应用逆向导丝技术已经不是什么新鲜的话题，无论是导丝逆向穿透远端纤维帽，或者是作为远端指引，都已逐渐得到推广应用。逆行导丝技术尽管目前的器械尚不能满足经桡动脉途径IVUS帮助寻找真腔，

经桡动脉处理CTO病变，球囊的选择最主要是其其通过性。OTW球囊是处理CTO病变常用的球囊之一，其特点有外形小、可交换导丝和增加可跟随力。对无侧支形成而至远段不显影者，配合使用OTW球囊可以判断闭塞段长度及血管直径，观察导丝是否在真腔，还可通过中心腔更换导丝，方便操作。在导丝通过较困难的较硬的病变，选用外形较小较尖的球囊, 最好是单标志球囊，也能够大大增加通过的可能。我们的经验，一般导丝通过后首选Ryujin plus 1.25×15mm球囊，确定在真腔内，再行扩张，接着换用Maverick 2 1.5×15mm或者Sprinter1.5×15mm，并逐步对病变进行充分扩张，扩张后必须注意血流情况。

　　对于CTO病变，因为相对病变较长，再狭窄率也较高，还是推荐选择药物洗脱支架，通知对于操作过程中感觉较硬的病变，必须留意支架的支撑能力。选择支架前，可以在开通后的冠脉内注入硝酸甘油让重新开通的血管获得灌注，然后再进行造影评估血管直径，否则有可能低估血管直径，置入小支架导致支架贴壁不良和急性支架内血栓形成。支架的选择可遵循以下原则：“近端选大不选小，远端选小不选大”。支架植入后的后扩张贴靠也是应当成为习惯的操作，如果能结合IVUS检察贴壁情况则更好，CTO病变本身处理时间长，需要耐心，最后这一点“添砖加瓦”的活如果不做到位而功亏一篑，是很可惜的事情。

　　当然，经桡动脉途径处理CTO病变，遇见以下情况：硬度极高的导丝尚无法通过（如Conquest或Conquest Pro），穿孔或夹层，小球囊无法通过，时间过长，造影剂用量过多时，切不可恋战，必须时刻将患者的安危放在第一位，否则再华丽的手术结果也是白搭。

　　目前，CTO病变的处理还是“三多一少”(费用高、并发症高、射线暴露时间长、成功率低)的格局。应用桡动脉处理CTO病变是一个很有实用价值的话题，但是也需注意桡动脉反复操作引起痉挛的可能性较大，穿刺点也最好距离腕管3~5cm以防长时间渗血压迫神经。对于经验丰富的介入医生，经桡动脉完成CTO病变的处理操作在技术上应该不是特别大的问题，主要还是信心和耐力。从减轻患者的痛苦的角度，这样的挑战值得我们一直努力去追求。